ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Московский государственный медико-стоматологический

Университет

 

 

Кафедра Пропедевтики внутренних болезней

и гастроэнтерологии

Зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор Маев И.В.

Преподаватель асс. Аксельрод А.Г.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сазоновой Анны Викторовны

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основные заболевания: Острый пиелонефрит

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

 

Куратор-студент 4 курса

403 группа

лечебного вечернего факультета

Сафонов С.В.

 

Время курации с 13.09.2012 по 18.09.2012 гг.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больной Сазонова Анна Викторовна

Возраст 12.07.1987 (25 лет)

Семейное положение не замужем

Образование высшие, МГУПИ – «Специалист по кадрам»

Профессия, должность, место работы администратор в салоне красоты.

Место жительства г. Москва, ул. Клязьминская

Время поступления в клинику 12.09.2012 г. в 15.00

 

ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На боли в поясничной области ноющего характера, без связи с движением, учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями, повышение температуру до 39, 0 С, общую слабость.

 

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Больной себя считает в течение последних 2 дней, когда после длительного переохлаждения начала отмечать сильные боли в поясничной области ноющего характера и учащенное мочеиспускание малыми порциями с резями, повышение температуры до 39, 0 С, общую слабость. Ноющие боли в поясничной области пыталась купировать анальгетиками и спазмолитиками - но-шпа по 1 табл. 2 раза в день, анальгин по 1 табл. 1 раз в день. Обратилась к участковому терапевту в районную поликлинику № 149, откуда была направление на лечение в стационар. В стационаре после проведенного обследования был поставлен диагноз «Острый пиелонефрит» и назначен план лечения: но-шпа 1 табл. 3 раза в день, фурадонин 1 табл. 4 раза в день. На фоне проведенной терапии пациентка отмечает улучшение состояния.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: родилась в Москве в 1987 году, в срок, доношенная, вторым ребенком по счету в семье, вскармливание естественное. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, без интеллектуальных и физических задержек.

Образование: высшее, закончила МГУПИ по специальности «Специалист по кадрам». работает администратором в салоне красоты.

 

Семейно-половой анамнез: не замужем, менструация появилась в 12 лет, регулярная, длится менструация от 3 до 5 дней, количество – умеренное (до 150 мл.). Беременности, родов, абортов не было.

Трудовой анамнез: Работает администратором в ресторане. Трудовая деятельность с 23 лет. Режим труда соответствовал нормам, профессиональных вредностей нет.

 

Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия в течение жизни считает удовлетворительными, живёт в двухкомнатной квартире с отцом и матерью. Пребывание в зонах экологического бедствия отрицает.

Питание: режим питания не регулярный, не полноценное, не сбалансированное, низко витаминизированное, пища разнообразная. Проблем с пищеварением не отмечается.

Вредные привычки: со слов больной отрицает курение, употребляет алкоголь только по праздникам (2 фужера вина). Наркотики и токсические вещества не употребляла.

Перенесенные заболевания: в течение жизни болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветрянкой (15 лет), язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, отит среднего уха. Удаляла “родинки” на шеи и в области правой полочной железы в 2008 г. В 2010 г. Перенесла острый гайморит, лечение консервативное(антибактериальная терапия, физиотерапия). Переливание цельной крови или компонентов со слов больной не отмечалось. Венерическими болезнями, туберкулёзом, желтухой не болела. За последние 6 месяцев парентерального ведения лекарственных средств не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.

Страховой анамнез: больничных листов по данному заболеванию открытых нет.

Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью с 2005 года, отец хроническим холециститом с 2008 года.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост, вес, температура тела: 170 см., 64 кг., t=37,8

Осмотр лица:

• спокойное выражение лица
• патологические маски отсутствуют
• нос правильной формы, не деформирован
• носогубная складка симметрична
• Осмотр глаз и век: отсутствует отёчность, тёмная окраска век, птоз; энофтальма и экзофтальма не обнаружено, глазные щели симметричны, конъюнктивы глаз бледно-розового цвета, окраска склер белая, расширения сосудов склер нет. Зрачки правильной формы, равномерные и симметричные, зрачки симметрично реагируют на свет, пульсации зрачка не выявлено, липидные кольца вокруг зрачка не обнаружены.

Осмотр головы и шеи:

• изменение движение головы не отмечается
• изменение размера головы не отмечается
• форма головы не изменена
• искривление головы не выявлено,
• деформации шеи в переднем отделе, связанные с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружена
• умеренная пульсация сонных артерий
• пульсация и набухание яремных вен не выявлено
• воротник Стокса отсутствует.

Кожные покровы:

• кожные покровы бледно-розового цвета
• влажность кожи умеренная
• тургор кожи сохранён
• пигментация и депигментация кожи отсутствует
• лихорадочные высыпания, сосудистые изменения не наблюдаются
• кровоизлияния не обнаружены
• наличие рубцов не обнаружено
• трофических изменений не выявлено.
• видимых опухолей не имеется

Придатки кожи:

• оволосения по женскому типу, волосы эластичные, густые, длинные, не ломкие, края секутся.
• ногти правильной формы, цвет розовый, имеется продольная исчерченность, ломкость ногтей не отмечается

Видимые слизистые:

• цвет розовый, в ротовой полости отмечается налёт белого цвета
• высыпания отсутствуют
• влажность умеренная

 

Подкожно жировая клетчатка:

• умеренна развита
• толщина кожной складки 3 см на животе (около пупка) и 2 см (под углом лопатки)
• наибольшее отложение жира на животе.
• отёки не выявлено

Лимфатические узлы:

• затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые и надколенные лимфатические узлы не пальпируются
• подмышечные, паховые и подчелюстные лимфатические узлы плотной консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, размер от 0,2-0,3 см., твёрдой консистенции, округлой формы

Мышцы:

• степень развития: удовлетворительная и симметричная
• тонус сохранён и симметричен
• сила мышц достаточная, одинаковая и симметричная
• мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений и опухолей не отмечается.

Кости:

• выпячиваний, искривлений и других деформаций не выявлено
• болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствует,
• суставы костей фаланг пальцев рук и ног не изменены, симптом “барабанных палочек”, “часовых стекол” не выявлены, при пальпации узур и опухолей не выявлено
• костная система развита правильно и симметрично

 

Суставы:

• симметричны, правильной конфигурации
• безболезненны при ощупывании
• гиперемия и повышение местной температуры кожи над суставами отсутствует
• активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Форма грудной клетки:

правильной формы, симметричная, без деформаций, нормостеническая, патологических форм грудной клетки не выявлен, надключичные и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы умеренно выступают, искривление позвоночника- кифоз, лордоз, сколиоз, кифоз, не обнаружено.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхание спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 93 см.

Окружность грудной клетки на высоте максимального вдоха спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 96 см.

Окружность грудной клетки на высоте максимального выдоха спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 91 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки равна 5 см.

 

Дыхание

• тип дыхания: грудной
• дыхательные движения симметричные
• вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует
• частота дыхательных движений 16 в минуту.
• дыхание умеренной глубины, ритмичное соотношение доха и выдоха правильное
• инспираторной, экспираторной или смешенной одышке нет

 

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

 

при пальпации грудной клетки участков болезненности не определяется, грудная клетка эластична, голосовое дрожание на симметричных участках проводиться одинаково и симметрично, не изменено.

 

 

ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

Сравнительная перкуссия лёгких: над симметричными участками легких спереди, сзади, на боковых поверхностях определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница лёгких:	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	5 см.	5 см.
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VII шейного позвонка	На уровнеVII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см.	6 см.
Нижняя граница лёгких:
По около грудинной линии	Верхний край 6 ребра	-
По срединноключичной линии	Нижний край 6 ребра	-
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средне подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:	справа	слева
По средней подмышечной Линии:
Вдох	4 см.	4 см.
Выдох	4 см.	4 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки – нормальное везикулярное, кроме участков, где выслушивается нормальное бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание: на передней поверхностью гортани, в области 7 шейного позвонка, в области 3 и 4 грудного позвонка. побочные дыхательные шумы (плевроперикардиальный шум, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, не изменена.