Московский государственный медико-стоматологический
Университет
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор Маев И.В.
Преподаватель асс. Аксельрод А.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сазоновой Анны Викторовны
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основные заболевания: Острый пиелонефрит
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент 4 курса
403 группа
лечебного вечернего факультета
Сафонов С.В.
Время курации с 13.09.2012 по 18.09.2012 гг.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больной Сазонова Анна Викторовна
Возраст 12.07.1987 (25 лет)
Семейное положение не замужем
Образование высшие, МГУПИ – «Специалист по кадрам»
Профессия, должность, место работы администратор в салоне красоты.
Место жительства г. Москва, ул. Клязьминская
Время поступления в клинику 12.09.2012 г. в 15.00
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На боли в поясничной области ноющего характера, без связи с движением, учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями, повышение температуру до 39, 0 С, общую слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Больной себя считает в течение последних 2 дней, когда после длительного переохлаждения начала отмечать сильные боли в поясничной области ноющего характера и учащенное мочеиспускание малыми порциями с резями, повышение температуры до 39, 0 С, общую слабость. Ноющие боли в поясничной области пыталась купировать анальгетиками и спазмолитиками - но-шпа по 1 табл. 2 раза в день, анальгин по 1 табл. 1 раз в день. Обратилась к участковому терапевту в районную поликлинику № 149, откуда была направление на лечение в стационар. В стационаре после проведенного обследования был поставлен диагноз «Острый пиелонефрит» и назначен план лечения: но-шпа 1 табл. 3 раза в день, фурадонин 1 табл. 4 раза в день. На фоне проведенной терапии пациентка отмечает улучшение состояния.
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: родилась в Москве в 1987 году, в срок, доношенная, вторым ребенком по счету в семье, вскармливание естественное. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, без интеллектуальных и физических задержек.
Образование: высшее, закончила МГУПИ по специальности «Специалист по кадрам». работает администратором в салоне красоты.
Семейно-половой анамнез: не замужем, менструация появилась в 12 лет, регулярная, длится менструация от 3 до 5 дней, количество – умеренное (до 150 мл.). Беременности, родов, абортов не было.
Трудовой анамнез: Работает администратором в ресторане. Трудовая деятельность с 23 лет. Режим труда соответствовал нормам, профессиональных вредностей нет.
Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия в течение жизни считает удовлетворительными, живёт в двухкомнатной квартире с отцом и матерью. Пребывание в зонах экологического бедствия отрицает.
Питание: режим питания не регулярный, не полноценное, не сбалансированное, низко витаминизированное, пища разнообразная. Проблем с пищеварением не отмечается.
Вредные привычки: со слов больной отрицает курение, употребляет алкоголь только по праздникам (2 фужера вина). Наркотики и токсические вещества не употребляла.
|
Перенесенные заболевания: в течение жизни болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветрянкой (15 лет), язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, отит среднего уха. Удаляла “родинки” на шеи и в области правой полочной железы в 2008 г. В 2010 г. Перенесла острый гайморит, лечение консервативное(антибактериальная терапия, физиотерапия). Переливание цельной крови или компонентов со слов больной не отмечалось. Венерическими болезнями, туберкулёзом, желтухой не болела. За последние 6 месяцев парентерального ведения лекарственных средств не осуществлялось.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.
Страховой анамнез: больничных листов по данному заболеванию открытых нет.
Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью с 2005 года, отец хроническим холециститом с 2008 года.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост, вес, температура тела: 170 см., 64 кг., t=37,8
Осмотр лица:
- спокойное выражение лица
- патологические маски отсутствуют
- нос правильной формы, не деформирован
- носогубная складка симметрична
- Осмотр глаз и век: отсутствует отёчность, тёмная окраска век, птоз; энофтальма и экзофтальма не обнаружено, глазные щели симметричны, конъюнктивы глаз бледно-розового цвета, окраска склер белая, расширения сосудов склер нет. Зрачки правильной формы, равномерные и симметричные, зрачки симметрично реагируют на свет, пульсации зрачка не выявлено, липидные кольца вокруг зрачка не обнаружены.
Осмотр головы и шеи:
|
- изменение движение головы не отмечается
- изменение размера головы не отмечается
- форма головы не изменена
- искривление головы не выявлено,
- деформации шеи в переднем отделе, связанные с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружена
- умеренная пульсация сонных артерий
- пульсация и набухание яремных вен не выявлено
- воротник Стокса отсутствует.
Кожные покровы:
- кожные покровы бледно-розового цвета
- влажность кожи умеренная
- тургор кожи сохранён
- пигментация и депигментация кожи отсутствует
- лихорадочные высыпания, сосудистые изменения не наблюдаются
- кровоизлияния не обнаружены
- наличие рубцов не обнаружено
- трофических изменений не выявлено.
- видимых опухолей не имеется
Придатки кожи:
- оволосения по женскому типу, волосы эластичные, густые, длинные, не ломкие, края секутся.
- ногти правильной формы, цвет розовый, имеется продольная исчерченность, ломкость ногтей не отмечается
Видимые слизистые:
- цвет розовый, в ротовой полости отмечается налёт белого цвета
- высыпания отсутствуют
- влажность умеренная
Подкожно жировая клетчатка:
- умеренна развита
- толщина кожной складки 3 см на животе (около пупка) и 2 см (под углом лопатки)
- наибольшее отложение жира на животе.
- отёки не выявлено
Лимфатические узлы:
- затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые и надколенные лимфатические узлы не пальпируются
- подмышечные, паховые и подчелюстные лимфатические узлы плотной консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, размер от 0,2-0,3 см., твёрдой консистенции, округлой формы
Мышцы:
- степень развития: удовлетворительная и симметричная
- тонус сохранён и симметричен
- сила мышц достаточная, одинаковая и симметричная
- мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений и опухолей не отмечается.
Кости:
- выпячиваний, искривлений и других деформаций не выявлено
- болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствует,
- суставы костей фаланг пальцев рук и ног не изменены, симптом “барабанных палочек”, “часовых стекол” не выявлены, при пальпации узур и опухолей не выявлено
- костная система развита правильно и симметрично
Суставы:
- симметричны, правильной конфигурации
- безболезненны при ощупывании
- гиперемия и повышение местной температуры кожи над суставами отсутствует
- активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки:
правильной формы, симметричная, без деформаций, нормостеническая, патологических форм грудной клетки не выявлен, надключичные и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы умеренно выступают, искривление позвоночника- кифоз, лордоз, сколиоз, кифоз, не обнаружено.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхание спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 93 см.
Окружность грудной клетки на высоте максимального вдоха спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 96 см.
Окружность грудной клетки на высоте максимального выдоха спереди на уровне IV ребра и сзади на уровне VII ребра равна 91 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки равна 5 см.
Дыхание
- тип дыхания: грудной
- дыхательные движения симметричные
- вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует
- частота дыхательных движений 16 в минуту.
- дыхание умеренной глубины, ритмичное соотношение доха и выдоха правильное
- инспираторной, экспираторной или смешенной одышке нет
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
при пальпации грудной клетки участков болезненности не определяется, грудная клетка эластична, голосовое дрожание на симметричных участках проводиться одинаково и симметрично, не изменено.
ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ
Сравнительная перкуссия лёгких: над симметричными участками легких спереди, сзади, на боковых поверхностях определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких: | Правое легкое | Левое легкое |
Высота стояния верхушек спереди | 5 см. | 5 см. |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне VII шейного позвонка | На уровнеVII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 6 см. | 6 см. |
Нижняя граница лёгких: | ||
По около грудинной линии | Верхний край 6 ребра | - |
По срединноключичной линии | Нижний край 6 ребра | - |
По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
По средне подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
По околопозвоночной линии | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: | справа | слева |
По средней подмышечной Линии: | ||
Вдох | 4 см. | 4 см. |
Выдох | 4 см. | 4 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки – нормальное везикулярное, кроме участков, где выслушивается нормальное бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание: на передней поверхностью гортани, в области 7 шейного позвонка, в области 3 и 4 грудного позвонка. побочные дыхательные шумы (плевроперикардиальный шум, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, не изменена.