Желудочно-кишечный тракт
Полость рта: язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой выражен умеренно, серовато-белый налет, трещин и язв не отмечается, небные миндалины правильной формы, симметричны, не увеличены, бледно-розового цвета, налетов не отмечается.
Состояние зубов: наличие зубных протезов не отмечается, окраска десен бледная, мягкое и твердое небо розового цвета, налеты, геморрагии и изъявления не выявлены.
Живот: форма живота правильная, симметрична, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания, перистальтика желудка и кишечника не отмечается; венозные коллатерали не отмечаются; пупок втянут, наличие грыж пупочного кольца и белой линии живота не выявлено. Окружность живота в области пупка 85 см.
Перкуссия:
При перкуссии живота определяется тупой перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, симптом флюктуации отрицательный.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация:
левая подвздошная область, правая подвздошная область, левый фланг, правый фланг, левое подреберье, правое подреберье, левая надлобковая область, правая надлобковая область, левая околопупочная область, правая околопупочная область, левая эпигастральная область, правая эпигастральная область безболезненны при пальпации, умеренно резистентна и симметрична; напряжение мышц брюшной стенки не отмечается; расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной грыжи не выявлены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; поверхностно расположенные опухолевидные образования не отмечаются.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Оброзцову-Стражеско:
при пальпации сигмовидной кишки в левой подвздошной области определяется тяж, имеющий форму цилиндра, шириной 3 см, гладкий, безболезненный при пальпации, плотной консистенции, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см;
при пальпации слепой кишки в правой подвздошной области определяется тяж имеющий форму мягкоэластичного цилиндра, шириной 2 см, гладкий, безболезненный при пальпации, урчит под рукой, обладает умеренной подвижностью;
при пальпации поперечно ободочной кишки у наружного края прямых мышц живота пальпируется идущий дугообразно и поперечно тяж, имеющий форму цилиндра, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающийся вверх, не урчит под рукой, безболезненный при пальпации;
при пальпации восходящего отдела толстой кишки по правому флангу определяется тяж имеющий форму цилиндра, шириной 2, 5 см, умеренной плотности гладкий, безболезненный при пальпации, не урчит под рукой, обладает умеренной подвижностью;
при пальпации нисходящего отдела толстой кишки по левому флангу определяется тяж имеющий форму цилиндра, шириной 2-2,5 см, умеренной плотности гладкий, безболезненный при пальпации, не урчит под рукой, обладает умеренной подвижностью;
при пальпации большой кривизны желудка в эпигастральной области определяется мягкий безболезненный валик, ограниченно подвижный, размер около 3 см;
при пальпации пилорического отдела желудка справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка пальпируется гладкий, безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, ограниченно подвижный;
Опухолевых образований при пальпации не выявлено.
Аускультация:
При аускультации кишечника выслушивается активная перистальтика; шум трения брюшины, сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты и почечных артерий не отмечаются.
Печень и желчный пузырь
Осмотр:
Ограниченное выпячивание в области правого подреберья, ограничение этой области в дыхание, расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенки не выявлено.
Перкуссия:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии: 6-е ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини: край реберной дуги
По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
По левой реберной дуги: 7-8 ребро
Размеры печени по Курлову:
Правой срединно-ключичной линии: 9 см
По передней срединной линии: 8 см
По левой реберной дуге: 7 см
Пальпация:
Печень и желчный пузырь не пальпируется
Аускультация:
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено
Селезенка
Осмотр
Ограниченное выпячивании в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании не выявлено.
Перкуссия:
Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник селезенки составляет 4 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется
Аускультация:
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья не отмечается.
Поджелудочная железа
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения:
Мочеиспускание: количество мочи за сутки составляет 1020 мл, полиурия олигурии, анурии, ишурии не выявлено.
Дизурические расстройства: отмечается учащенное мочеиспускание с резями, малыми порциями; непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание, жжение, боли во время мочеиспускания, ночные мочеиспускания не отмечается.
Осмотр
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области не обнаружено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области не отмечается
Перкуссия
Поясничная область: симптом поколачивания положительный
Надлобковая область: при перкуссии над лобком слышен тимпанический перкуторный звук, мочевой пузырь не выступает за границу лобковой кости
Пальпация:
Почки не пальпируется
Мочевой пузырь не пальпируется
ДАННЫЕ ЛАБОАТОРНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:
| КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ От 12.09.2012 г. | ||
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 120 г/л | 130-160 г/л |
| Эритроциты | 4.29*10 9/л | 3,9-4,7 * 10 9/л |
| Гематокрит | 41% | |
| ЦП | 0,85 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты | 17*10 9/л | 4-9 * 10 9/л |
| Палочкоядерные | 1-6* 10 9/л | |
| Сегментоядерные базофилы | 47-72* 10 9/л | |
| базофилы | 0-1* 10 9/л | |
| Эозинофилы | 0,5-5* 10 9/л | |
| Лимфоциты | 19-37* 10 9/л | |
| Моноциты | 3-11* 10 9/л | |
| Тромбоциты | 200* 10 9/л | 180,0 -320,0 * 10 9/л |
| СОЭ | 32 мм/ч | 2-15 мм/ч |
Заключение: в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз до 16*10 9/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 32 мм/ч
| КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ОТ 12.09.2012 г. | |
| Количество мочи | |
| Цвет мочи | желтый |
| Прозрачность мочи | Мутная |
| Относительная плотность | 1025 г/л |
| рН мочи | 5,0 |
| Белок в моче | 0,040 г/л |
| Глюкоза в моче | abs |
| Билирубин в моче | abs |
| Кетоновые тела в моче | abs |
| Нитраты в моче | abs |
| Эритроциты в моче | 5-6 |
| Лейкоциты в моче | 20 в/з |
| Эпителиальные клетки в моче | Около 2-3 в/з клеток переходного эпителия |
| Цилиндры в моче | Един. гиалиновые цилиндры |
| Слизь в моче | + |
Заключение: В клиническом анализе мочи отмечается протеинурия, увеличение относительной плотности, эритроцитурия, лейкоцитурия, пиурия и появление единичных гиалиновых цилиндров.