С точки зрения Н. Н. Иванца, разделяющего позицию о биологической детерминации алкогольной и наркотической зависимостей, тактика их лечения должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ. Психофармакотерапевтическому ку- пированию пациенты должны подвергаться не только на этапе формирования терапевтической ремиссии, но и на этапе интоксикации, острой абстиненции и постабстинентных расстройств. В период, когда не отмечается признаков интоксикации и абстиненции, но возможно появление псевдоабстинентных состояний, способных спровоцировать рецидив девиантного поведения, пред- лагается использовать такие группы психотропных веществ, как антидепрес- санты, нейролептики, антиконвульсанты и транквилизаторы. Считается, что основой психофармакотерапии должны быть антидепрессанты, применяемые в зависимости от доминирования той или иной депрессивной симптоматики: амитриптиллин (в дозе до 200 мг в сутки); мелипрамин (до 100 мг в сутки); ле- ривон (до 90 мг в сутки); людиомил (до 150 мг в сутки), коаксил (до 40 мг в сутки). Наряду с антидепрессантами, хороший эффект отмечается при исполь- зовании нейролептиков (эглонила в дозе до 400 мг в сутки и карбидина в дозе до 100 мг в сутки), онтм/сонв>'льсд«тов(финлепсинавдозедо600мгвсутки и кон- вулекса в дозе до 600 мг в сутки), а также транквилизаторов (грандаксина в дозе до 150 мг в сутки и мебикара в дозе до 900 мг в сутки).
В рамках психологической парадигмы коррекции и терапии девиантного поведения выделяется несколько аспектов. Упор делается, во-первых, на ин- дивидуальный или групповой (в том числе семейный) подход; во-вторых, на следующие способы: консультативный, коррекционный (тренинговый) или психотерапевтический (суггестивный).
Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом является психологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртных напитков. По мнению большинства исследователей, психологическая коррекция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности. На когнитивном уровне это преодоление анозогнозии, на уровне самосознания — влияние на самооцен- ку и самоуважение, на эмоциональном — комплексное лечение аффектив- ных нарушений, на уровне поведения — изменение стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента, на мотивационном — создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к патологическому влечению к ал- коголю.
Из индивидуальных методик психотерапии отклоняющегося поведения в виде алкогольной зависимости наибольшее распространение имеет метод суг-
ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ
гестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии (раз- личные виды и формы т. н. «кодирования»), носящей либо непосредствен- ный (директивный), либо опосредованный характер. В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для нарко- логической практики методов и способов (условно-рефлекторной психоте- рапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать сис- тема опосредованной психотерапии. Под опосредованной психотерапией понимается «комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хи- рургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании больного определенной лечебной установки —терапевтической доминанты» (А. Г. Гоф- ман, А. Ю. Магалиф). В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков. К этой группе терапевтических меропри- ятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А. Р. Довженко в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Про- лонг-2» и другие.
Наряду с некоторыми положительными сторонами перечисленных мето- дик, например быстротой процедуры («критерий одномоментности»), воз- можностью амбулаторного лечения и даже «терапии на дому» за годы их прак- тикования обнаружились и существенные негативные проявления. В первую очередь обращает на себя внимание негуманность подхода к терапии боль- ных алкоголизмом, оправдываемая тем, что «глубинный уровень психичес- кой зависимости от алкоголя делает недостаточно эффективным использова- ние моральных контрмотивов купотреблению спиртного». Однако, по нашему мнению, приведенное оправдание не вполне корректно, и негуманность прак- тикуемых терапевтом методов не может обосновываться трудностями при использовании в терапии алкоголизма моральных качеств больного.
Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алко- голизма по сути своей использует аверсивный принцип — вызывание отвраще- ния к употреблению спиртных напитков. Если при классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими осложнения- ми, что приводит к частому возникновению ятрогенных невротических рас- стройств и вторичных девиаций поведения. К недостаткам вышеуказанных психотерапевтических методов можно отнести и широко используемое шо- ковое (нередко сопряженное с болевым) воздействие в момент кодирования, а также третирование больных в связи с болезнью. В том же ряду находится и поддержание, а зачастую и продуцирование мифологического мышления па- циентов, убеждаемых, что «в их мозг вводится материализованный код, спо- собный сдерживать пагубное пристрастие».
Обнаружение негативных проявлений опосредованной психотерапии ал- коголизма стимулировало нас к созданию методики, которая могла бы избе-