Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных пространствах, возможно его распространение на
тыл кисти по каналам червеобразных мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в пространство
Пирогова.
Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от
межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную
дугу и пальцевую ветвь срединного нерва. При глубокой флегмоне проникают кровоостанавливающим зажимом между сухожилиями Ш и 1\
пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной. При наличии затеков по
каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При
необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. Иногда
проводят разрезы от второго межпальцевого промежутка (здесь длиннее свободный участок между сухожилиями П и Ш пальцев, а
червеобразная мышца начинается от последнего - легко проникнуть в глубокий отдел). При запущенных флегмонах дренируют из двух
разрезов - по проекции П межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка - обязательна ревизия карпального канала.
Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 ем чуть латеральное и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не
заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии - ветви срединного нерва
иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения! пальца латерально. Зажим
продвигают медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей I пальца.
Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную
фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное КФП. Оберегают пальцевую «
ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с покрывающей их синовиальной сумкой.
37. Значение пространства Пирогова в гнойной хирургии кисти и предплечья и принципы его дренирования.
При обширных и\или запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного затека через карпальный канал на предплечье в
пространство Пирогова. Доступы - локтевой и лучевой.
1)Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают
кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собствнную
фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. Вводят туда
корнцанг, выпускают гной и подводят инструмент к лучевому краю предплечья. По выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см,
сохраняя подкожную ветвь лучевого нерва. Осушив рану, корнцангом захватывают сложенную вдвое трубку-дренаж с боковыми
отверстиями и проводят ее через пространство. Раны рыхло тампонируют.
2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают
кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плечо-лучевой
мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют
сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его
44. Основные пришиты и техника футлярной новокаиновой анестезии, зоны выпадения чувствительности, частные примеры:
бедро, голень, плечо, предплечье.
Модифицированная инфильтрационная анестезия по A.B. Вишневскому. При данном виде анестезии не предусматривается подведение местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при котором заполняют раствором новокаина вес фасциалыю-мышечные футляры. Таким образом введенный анестетик рассасывается медленно (футляры замкнуты) и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы. Техника. Иглой доходят до кости, оттягивают иглу на себя на 1 мм и производят инъекцию.
Зоны выпадения чувствительности. Плечо. Задний футляр плеча - по задней поверхности плеча и предплечья. Передний футляр плеча - по латеральной поверхности предплечья. Бедро. Задний футляр бедра - задняя область бедра и голени, подошвенная и тыльная область стопы. Голень. Передний КФФ голени - область I межпальцевого промежутка стопы. Латеральный КФФ голени - передне-латеральная поверхносп голени, тыл стопы за исключением I межпальцевого промежутка. Задний КФФ голени - подошва стопы, медиальная поверхность пятки.
45. Индивидуальные различия в форме и положении кровеносных сосудов и их практическое значение (конкретные примеры).
Анатомо-физиологнческие особенности сосудов их морфологическая и функциональная неоднородность, реактивность,
пластичность).
Неоднородность. Артериальные сосуды:
1) Магистрального типа (аорта, плечеголовной ствол, части подключичной и наружной сонной артерии) - эластического типа, проводят
пульсовую волну,
2) Предорганные - сосуды мышечного типа, могут спазмироваться;
3) Внутриорганные - мало изучены (и не только мной...:-));
Венозные сосуды:
1) Сплетения - «жомы» и «затворы», рефлективная функция, тяжело кровоточат (геморроидальное);
2) Вены, отводящие кровь от органов;
3) Коллекторы - полые вены: верхняя - мышечных элементов почти нет, нижняя - много мышечных элементов;
4) Синусы твердой мозговой оболочки - регулируют мозговой кровоток.
В венозных сосудах происходит депонирование крови - венозной крови до 60%.
Реактивность. Реактивность на определенные раздражители по нейро-гуморальному типу.
Пластичность. При травмах сосудов восстанавливается окольный кровоток по коллатералям, причем это происходит в первые 3-4 часа и
продолжается без изменений в течение 3-4 дней (опасное время). Через неделю развиваются коллатерали новые и те, которые были -
нормализация кровотока.
46. Индивидуальная изменчивость во внешнем и внутри ствольном строении нервов, значение в практике,
Формы нервов: концентрированная и рассыпная. Например, седалищный нерв в 6% процентах случаев может расщепляться и идти большеберцовой порцией (в fossa infrapiriformis) и малоберцовой порцией (в fossa suprapiriformis). И при операции сопоставлять необходимо каждую порцию. Регенерация идет по 1 мм в сутки и если иннервация полностью не восстанавливается в течение 6-8 месяцев, то показана повторная операция по сопоставлению порций этого нерва. Существует малопучковая форма нервов и многопучковая. В зависимости от них проводят различные способы ушивания нервов. При малопучковой форме нерва шов накладывают за наружный эпиневрий (100 лет назад -Мелатон, 1864г- Лажье). При многопучковой производят зашивание отдельных пучков - швы за периневрий (микрохирургия).
47. Виды оперативных доступов и общие требования к ним.
Доступы бывают окольные (доступ к плечевой артерии на средней трети плеча) и прямые. Требования:
1) Создание оптимальных условий операции на органах, подход кратчайшим путем;
2) Определение угла доступа. Созон-Ярошевич - ученик Шевкунеико;
3) Доступ должен быть наименее травматичным;
4) Доступ производится с учетом топографии сосудов и нервов;
48. Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной хирургии. Виды кожной пластики.
19 век. 1852 - Пирогов - опорная культя. 1865 - Шимановский - «Операции на поверхности человеческого тела», 1870 - Янович-Чайнский -
свободная пересадка кожи.
20 век. 1917 - Филатов - пересадка кожного стебля на ножке. 1943 - Лимберг- математический анализ кожной пластики.
Хирурги 20 века, занимавшиеся пластикой: Джанелидзе, Вайнштейн, Богораз, Петров и т.д.
Виды кожной пластики. Несвободная (местная кожная пластика - индийский метод, пересадка кожи из отдаленных областей - итальянский метод, стебельчатый по Филатову). Свободная (ожоговая пластика): пластика полнослойным кожным лоскутом (по Оллье, Краузу), пластика расщепленным лоскутом (Яценко, Янович-Чайнский), метод марок, сетчатый лоскут и т.д. Гомопластика (выигрывают время), брефопластика (кожа плода до 6 месяцев), гетеропластика (Вьетнам - кожа лягушек).
49. Анатомо-физиологнческое единство составных элементов опорно-двигательного аппарата. Значение в практике.
Вспомните анатомию и физиологию. Добавьте чего-нибудь от себя.
50. Кровоснабжение, иннервация и регенеративные способности костей, их значение в практике.
Вспомните анатомию и физиологию. Добавьте чего-нибудь от себя. Подумайте, для чего нужна надкостница.
51. Значение костно-фасциальных, фасциальных и межфасциальных пространств в хирургии. Роль Н.И.Пирогова в разработке
хирургической анатомии артериальных стволов и фасций. Костно-фасциапьные влагалища (синовиальные -для сухожилий). При попадании в них инфекции легко вовлекаются в патологические
процессы. Скопление больших количеств серозной жидкости или гноя приводит к сдавлению брыжейки сухожилия и находящихся в ней
сосудов. В этих случаях происходит нарушение кровоснабжения сухожилий, их омертвение, листки влагалища срастаются и движения
больше невозможны. Прикладное значение фасциальных вместилищ описано еще в 1840 году Николаем Ивановичем Пи роговым в книге
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он отметил, что фиброзные и костно-фиброзные футляры являются
герметичными вместилищами. В связи с этим при ранениях и гнойно-воспалительных заболеваниях можно прогнозировать пути гематом и
абсцессов. В межмышсчных промежутках преимущественно на конечностях располагаются фиброзные футляры для прохождения СНП. Эти
футляры образованы сросшимися стенками фасциальных футляров мышц. В практике знание футлярного строения мышц необходимо для
отыскания сосудистых и нервных стволов. Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому.
52. Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в пракгнке.
Положения единства:
1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагааище.
2) Все они обмениваются своими элементами: a.nervomm, v.nervonim, нервные отростки к сосудам.
3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например, при повреждении нерва, идущего в СИП,
происходит спазм артерии, идущей в этом же СНП.
4) СНП идет к определимым анатомо-топографическим зонам.