ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. Т.Г.Шевченко
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ
РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: ГАРБУЗ И.Ф.
КУРАТОР: студентка V курса, группа 510
Тизун Руслана Руслановна.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ: 4.04.16 г.
ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ: 11.04.16 г.
ОЦЕНКА:
ПРОВЕРИЛ: Гарбуз И. Ф.
Тирасполь, 2016
I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
ФИО: Киселева Евгения Георгиевна
ГОД РОЖДЕНИЯ: 56 лет (1959 г.)
МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ, ДОЛЖНОСТЬ: пенсионерка
ДОМАШНИЙ АДРЕС, ТЕЛЕФОН: г. Тирасполь, ул.Индустриальная 91, кв.76, тел.7-77-16
ДАТА И ЧАС ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 1.04.16 г. 9:30
КЕМ НАПРАВЛЕН: врач Вуколов
ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а) основной: Остеохондроз позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска с компрессией нервного корешка L5 справа. Радикулярный болевой синдром. Нарушение статики ходьбы.
б) осложнение основного: ----------
в) сопутствующий:----------
II STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS.
1.ЖАЛОБЫ:
Госпитализирована в плановом порядке, с жалобами на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущую в правую ногу, чувство онемения по боковой поверхности правого бедра, онемение в правой голени, затруднения при ходьбе из-за боли.
2.STATUS FUNCTIONALIS:
Со стороны других систем жалоб не предъявляет.
3.ANAMNESIS MORBI:
Со слов больной, боли в пояснице отмечала более 10 лет. Последнее обострение развилось около 2-х месяцев назад, появилась боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу, усиливающаяся при ходьбе. Обследована на СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена грыжа L4-L5 межпозвоночного диска. Лечилась амбулаторно у невролога - без эффекта. Неделю назад боль в правой ноге резко усилилась, не могла ходить. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.
ANAMNESIS VITAE.
Пациентка родилась в срок. Физически и умственно развивалась соответственно возрасту.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире. Питание регулярное, полноценное. Семейно-половой анамнез: Имеет 2 детей. Роды искусственные, протекали нормально. Осложнений во время родов и в послеродовой период не возникали.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Трудовой анамнез: пенсионерка
Сопутствующие и перенесенные заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Операции: -----
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Гематрансфузионный анамнез: Группа крови: А(II); Rh (+) положительный. Гемотранфузии раньше не производились.
III STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Общий осмотр.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тёплые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Периферических отёков не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Периферические лимфатические узлы, такие как подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, а также подколенные не увеличены.
Опорно-двигательная система.
Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника нормальная. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения сохранены, выполняются в полном объеме. Мышечная система: мышечный тонус и сила сохранены, мышцы безболезненны при пальпации, за исключением области поясницы- болезненность паравертебральных мышц.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Нос: форма не изменена, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпетический высыпаний нет. Голос: громкий. Гортань: боли при разговоре, глотании, пальпации отсутствуют.
Грудная клетка: форма – нормостеническая; кифозы, лордозы, сколиозы отсутствуют; обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в акте дыхания; выбуханий надключичных пространств, межреберных промежутков нет; вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. ЧДД 18 в минуту. Ритм правильный.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках обеих половин грудной клетки.
Перкуссия.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ.
На симметричных участках обеих половин грудной клетки перкутируется ясный легочной звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.
Верхние границы лёгких: - спереди слева 5 см; справа-6 см; - сзади на уровне остистого отростка С VII.
Ширина полей Кренига: - слева- 6 см; - справа- 6 см. Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа и слева- 6 см.
Нижние границы лёгких:
| Топографическая линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l. parasternalis | 5 м/р | ------- |
| l. medioclavicularis | VI ребро | ------- |
| l. axil. Anterior | VII ребро | VII ребро |
| l. axil. Media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axil. posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | Уровень остистого отростка Th XI |
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Изменений сосудов на шее не наблюдается. Отрицательный венный пульс. Выраженной пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца не выявлено.
Пальпация.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 см, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия.
ГРАНИЦЫОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.
-правая –у правого края грудины, на уровне 6 ребра;
-левая – в 5 м/р, на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae;
- верхняя – на III ребре по l. parasternalis sinistrae.
ГРАНИЦЫАБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.
- правая – левый край грудины, уровень VI ребра;
- левая – 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, в 5 м/р;
- верхняя – 1 см кнутри от левой грудинной линии на IV ребре.
Поперечный размер относительной тупости сердца 13 см.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины во 2 м/р.
Аускультация.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и ритмы не выслушиваются.АД одинаковое на обеих руках – 130/80 мм.рт.ст.
Исследование сосудов. Осмотр и пальпация лучевой,бедренной, подколенной артерий, артерий стопы – не извитые, не воспалены. Симптомы жгута и «щипка» отрицательные. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренных артериях отсутствуют. Шум волчка также не выявлен.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Запах из полости рта обычный. Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, без налёта, сосочки выражены. Слизистая зева и миндалин розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны розовые, влажные, чистые. Зубная формула:
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.
Пальпация.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина – Блюмберга и симптом Менделя отсутствует. Поверхностно расположенных опухолевых образований не наблюдается.
ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа; безболезненна, легко смещается, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением диаметром 3 см;с гладкой поверхностью, безболезненная, смещается в пределах 3 см, урчит при надавливании.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 4 см.
Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 4 см.
Большая кривизна желудка не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 5 см; безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
Аускультация.
Периодически возникающие перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. В области проекции брюшной аорты и почечных артерий сосудистых шумов нет.