а) Начать лечение в амбулаторных условиях (спазмолитики, анальгетики, противовоспалительные препараты);
б) Направить больную на обследование в амбулаторных условиях (лабораторные показатели, УЗИ).
в) Направить больную в стационар для обследования и решения вопроса о методе лечении.
Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:
а) Выбор ошибочен, т.к. размеры образования при наличии болевого синдрома требуют постоянного наблюдения за больной и проведение дифференциальной диагностики в кратчайшие сроки;
б) Данное решение также не оправдано по причине, указанной в пункте а). Обследование в амбулаторных условиях, как правило, не проходит быстро, а при наличии болей могут возникнуть новые осложнения;
в) Ваш выбор правилен. В стационаре возможно круглосуточное наблюдение за больной, динамикой болевого синдрома, проведение полного клинического обследования с целью уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики. При ухудшении состояния (усиление болей) имеется возможность проведения срочного оперативного лечения.
Ответ на первый вопрос.
Диагноз: Киста левого яичника, возможно с явлениями частичного перекрута.
Больной предоставлен постельный режим, она получала свечи с папаверином, но-шпу по 1 т. х 3 раза, инъекции диклофенака по 3 мл в/м, электрофорез с сернокислой магнезией. Боли не беспокоят.
Общий анализ крови без особенностей. Результаты УЗИ: матка не увеличена, полость щелевидная, эндометрий 8 мм, структура миометрия однородная. Правый яичник не увеличен, с обычной эхоструктурой. В области левых придатков визуализируется анэхогенное образование размером 80х68х65 мм, с тонкой капсулой, однокамерное, без пристеночных структур. В малом тазу жидкость не определяется.
Проведена ирригоскопия кишечника, рентгенография желудка - патологии не обнаружено. Состояние больной через неделю улучшилось, боли не беспокоят. Данные гинекологического исследования прежние.
Проведите дифференциальную диагностику кисты яичника с:
а) кистомой,
б) обострением хронического аднексита с формированием тубоовариального образования.
Проверьте себя:
а) Истинные опухоли яичника чаще возникают в старшей возрастной группе у женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функции в анамнезе. Опухоли имеют плотную консистенцию, могут быть с неровной поверхностью, размеры их, как правило, более 10 см. в диаметре, капсула плотная, чаще многокамерные, могут быть двухсторонние.
По данным УЗИ структура кистом может быть неоднородной (участки с солидным и жидкостным компонентом), капсула толстая, в полости кистом могут быть перегородки.
б) Тубооварильное образования придатков формируется при остром аднексите и представляет собой спаявшиеся в единый конгломерат фолликулярную кисту яичника и гидросальпинкс или в случае гнойного процесса, - пиовар и пиосальпинкс.
Выраженность общих клинических симптомов будет зависеть от характера воспалительного процесса и экссудата (серозный, гнойный). При этом имеет место воспалительная реакция, как общего, так и местного характера: повышение температуры, признаки интоксикации, болевой синдром имеет постоянный характер с различной степенью выраженности, имеют место воспалительные изменения в крови (ускоренная СОЭ, повешенное количество лейкоцитов, сдвиг формулы влево); в области придатков определяется образование тех или иных размеров без четких контуров с неровной поверхностью (образуются спайки с маткой, петлями кишечника, сальником), болезненное.
При УЗИ отмечается неоднородная структура образования (жидкостные и плотные компоненты), перегородки и возможно небольшое количество жидкости в малом тазу.
Какова дальнейшая тактика ведения больной?
а) Продолжить консервативную противовоспалительную и рассасывающую терапию в условиях стационара;
б) Выписать под наблюдение участкового гинеколога, усилить рассасывающую терапию физиотерапевтическими процедурами (исключая тепловое воздействие), провести гормональное лечение в течение трех месяцев;
в) Показано хирургическое лечение в плановом порядке.
Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:
а) Выбор ошибочен, так как консервативное лечение, проводимое в течение недели, не способствовало регрессу кисты.
б) Выжидательная тактика и продолжение консервативной терапии не целесообразны, поскольку за неделю лечения в стационаре не отмечено регресса кисты, в связи с чем сохраняется риск рецидива болевого синдрома, обусловленного прекрутом ножки кисты яичника, кровоизлиянием в капсулу, ее разрывом, и, наконец, следует также учесть размеры кисты, превышающие в диаметре 7 см, что также не оправдывают дальнейшую консервативную тактику;
в) Ваш выбор правильный. Размеры кисты, имеющийся болевой синдром, отсутствие регресса кисты при консервативной терапии, требуют проведения оперативного лечения.
Задача №4
С, 32 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки.
Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD –70/40 мм.рт.ст. PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
Диагноз? (проверьте себя, правильный ответ дан ниже).