Раневой процесс представляет собой сочетание местных последовательных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций /изменения со стороны нервной и эндокринной систем, шок, кровопотеря и др./
Общие реакции организма протекают в две фазы. В первой фазе /1-4 день после травмы/ усиливаются процессы жизнедеятельности, повышается температура и основной обмен, снижается масса тела, наступает повышенный спад белков, жира, гликогена и нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов, возникает угнетение физиологической регенерации. Начальными механизмами этой стадии раннего процесса являются возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выделение в кровь гормонов надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Важнейшей особенностью действия последних можно считать индуцирование процессов глюконеогенеза и стабилизирующий эффект на клеточные лизосомные мембраны.
Во второй фазе /4-10 день после ранения/ преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение имеют минералокортикоиды, СТГ, альдостерон.
Длительное время в клинической практике применялось классификация И. Г. Руфанова /1954 г./, по которой раневой процесс делили на две фазы: первая фаза гидратации, переход геля в золь, очищение раны от мертвых тканей; вторая фаза – фаза дегидратации, регенерации гранулирования, фаза характеризуется дегидратацией ткани. В основе ее заложен лишь один из многих признаков заживления, не являющийся наиболее существенным, и в этом ее недостаток.
С. С. Гирголав /1966 г./ выделял три фазы заживления: 1 – подготовительный период, период воспаления; 2 – период регенерации, заканчивающийся восполнением полости раны новообразовывающейся тканью; 3- период оформления рубца.
Сходную классификацию предложил R. Ross /1968 г./: первая фаза – фаза воспаления; вторая фаза – фаза пролиферации; третья фаза – фаза реорганизации рубца. Первые две фазы связаны с образованием грануляционной ткани, последняя обозначает образование рубцевой ткани.
М. И. Кузиным /1977 г./ предложена классификация, согласно которой выделяются следующие периоды или фазы: первая – фаза воспаления; вторая – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья – фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Первая фаза – фаза воспаления делится на 2 периода:
1. Период сосудистых изменений.
2. Период очищения раны от некротических тканей.
Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта. В результате разрушения тканей и распада белков появляются биологически активные пептоны, гистамин, серотонин и т.п. Эти вещества уже через несколько минут после травмы начинают оказывать влияние на процессы, происходящие в ране. Гистамин, серотонин, брадикинин расширяют просвет артериол, капилляров, венул, ускоряют капиллярный кровоток. В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки быстро нарастает отек. В этих процессах участвуют и медиаторы, в основном кинины, образующиеся из плазмы.
Местный обмен в области раны нарушается, развивается ацидоз, изменяется состояние коллоидов, что способствует прогрессированию отека. Просвет раневого канала суживается, содержимое его /мертвые массы, инородные тела и т.п./ выдавливается наружу, происходит, так называемое, первичное очищение раны.
Дальнейшее развитие ацидоза, увеличение проницаемости капилляров, клеточной инфильтрации приводит к образованию экссудата, что является важной составной частью защитной реакции организма, т.к. способствует обезвреживанию патогенного фактора и удалению нежизнеспособных тканей.
В развитии раневого процесса большую роль играют форменные элементы крови. В ближайшие часы после ранения ткани в области повреждения инфильтрируются нейротрофильными лейкоцитами, которые фагоцитируют микробов, лизируют нежизнеспособные ткани, выделяют вещества, которые являются медиаторами воспаления.
В ближайшие 2-3 дня нейтрофильные лейкоциты вытесняются мононуклеарными макрофагами. Макрофаги образуются из моноцитов. Они участвуют в очищении раны, в выработке гуморальных антител. Продолжительность первой фазы 3-4 дня.
Вторая фаза – фаза регенерации, характеризуется развитием грануляционной ткани, которая начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. В этих очагах отмечается интенсивное новообразование капилляров. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества, чем способствуют пролиферации капилляров, развитию и созреванию грануляционной ткани.
Важнейшим клеточным компонентом грануляционной ткани является фибробласт. Образуя коллагеновые волокна, он обеспечивает рубцевание раны.
В результате нормализации обменных процессов в клетках и тканях происходит увеличение количества фибробластов, ускорение образования коллагеновых волокон и дальнейшее развитие капилляров – формируется молодая соединительная ткань. Фаза регенерации длится от 12 до 30 суток.
Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации, характеризуется завершением процессов регенерации. Края раны сближаются, большинство сосудов грануляционной ткани запустевает, уменьшается количество клеточных элементов, происходит созревание клеток соединительной ткани. Раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется. Рубцующаяся грануляционная ткань превращается в зрелую фиброзную, бедную сосудами, с грубыми коллагеновыми волокнами. Под рубцово-измененной дермой разрастается жировая клетчатка.
ВИДЫЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Процесс заживления раны может протекать различно в зависимости обширности поражения, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Но в любом случае раневой процесс протекает по одному из трех типов заживления:
1. Заживление по типу первичного натяжения.
2. Заживление по типу вторичного натяжения, или заживление через нагноение.
3. Заживление под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сводится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стенках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилляров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчивается и эпителизация.
Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тканей, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успешным исходом после хирургической обработки. Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемости и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими ферментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется развитием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза – рубцевание и эпителизация.
Заживление раны под струпом. Так заживают ссадины, ожоги I-II степени и небольшие повреждения. Процесс заживления начинается свертыванием крови и лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Процесс длится 3-7 дней. В заживлении под струпом проявляются биологические особенности эпителия – его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
Первая помощь при ранениях включает временную остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, иммобилизацию. Остановка кровотечения – наиболее важная и ответственная мера первой помощи. Используется давящая повязка эффективная при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Рану закрывают стерильной ватно-марлевой салфеткой и равномерно давят сверху ладонью и пальцами 5-6 минут, после чего туго бинтуют длинным бинтом. Глубокую рану вначале тампонируют стерильным бинтом, а сверху накладывают давящую повязку. Поврежденному участку придают возвышенное положение. При артериальном кровотечении из магистрального сосуда последний пережимают пальцами и затем накладывают жгут. Круговое сдавливание конечности жгутом – надежный способ временной остановки артериального кровотечения. Однако наложение жгута без показаний, неправильное слабое наложение усиливает кровотечение. Жгут накладывают проксимальнее раны, по возможности ближе к ней, обязательно через прокладку. Жгут оставляют на виду, делают запись о времени наложения в сопроводительных документах и на коже у жгута /химическим карандашом/, нельзя держать жгут на конечности более 2 часов (!). Пострадавшие со жгутом срочно госпитализируются.
Обработка окружающей рану кожи. Рану закрывают многослойной стерильной салфеткой. С поверхности кожи удаляют кусочки земли и сгустки крови тампоном, смоченным бензином, в направлении от раны к периферии. Волосы вокруг раны сбривают. Кожу обрабатывают спиртом. Насухо вытирают и двукратно смазывают раствором йодоната или 5% йодной настойкой.
Первичная хирургическая обработка /ПХО/ раны является операцией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганизмов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончательную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с применением дренажей, по показаниям – наложение первичных швов.
Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки считали 6; 8 и 12 часов. Однако реальный подход к вопросу о сроках обработки заставил разделить первичную хирургическую обработку на следующие виды:
Ранняя первичная хирургическая обработка производится в первые 24 часа после ранения.
Отсроченная первичная хирургическая обработка производится до 48 часов после ранения.
Поздней называется первичная хирургическая обработка, которая производится позже 48 часов после ранения.
Выделение отсроченной и поздней обработки является вынужденным и требует применение средств, направленных на уменьшение или устранением опасности возникновения инфекционных осложнений.
Для этой цели необходимо создать в ране концентрацию антибактериального препарата, в связи, с чем наиболее целесообразным считается инфильтрация растворами антибиотиков тканей, прилегающих к раневому каналу или введение антибиотиков непосредственно в раневой канал. Лучше использовать препараты пролонгированного действия, такие как бициллин /трудно растворимая соль пенициллина/.
Необходимо учитывать, что наиболее оптимальным сроком, на который может быть отложена первичная хирургическая обработка раны, является 48 часов с момента ранения. По истечении этого срока действие антибактериальных препаратов уменьшается или совсем прекращается, что может быть следствием появления антибиотико-устойчивых поколений микробов.
Из других препаратов для профилактики развития инфекции в ране хорошо зарекомендовал себя сульфаминол – гидрохлорид /4 амино-метил-бензосульфонамид/ из группы сульфонамидных препаратов. Особенно эффективна смесь пенициллина и сульфамилона.
Для того чтобы произвести полноценную первичную хирургическую обработку, необходимо выполнить следующие требования:
1. Полное обезболивание.
2. Полное обескровливание.
3. Участие ассистента.
Для проведения хирургической обработки необходимо удобно положить раненого, обеспечить хороший доступ к поврежденной части тела.
Лучшим видом обезболивания является наркоз, хотя и местная анестезия не потеряла своего значения.
Рассечение раны, обычно, производится продольными разрезами, проходящими через входное и выходное отверстия. Эти разрезы проводят параллельно направлению мышечных волокон, нервных стволов и крупных магистральных сосудов. Длина рассечения раны должна быть такой, чтобы при ее разведении можно было бы произвести иссечение по всему ходу раневого канала.
После рассечения кожи производят рассечение апоневроза. Целесообразно производить – обзорное рассечение с добавлением разрезов в верхнем и нижнем углах раны, что обеспечивает не только хороший доступ, но и декомпрессию мышц. После промывания раны и удаления инородных тел, сгустков крови, определяют границу поврежденных тканей.
Иссечение начинают с кожи. Как правило, иссекают узкую полоску кожи не более 2-3 мм шириной вокруг раневого канала. Наоборот подкожно-жировую клетчатку, особенно загрязненную, следует иссекать достаточно широко.
При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому необходимо максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки.
Мышечная ткань иссекается очень тщательно, до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски и точечного кровотечения. Нежизнеспособные мышцы темного цвета, мягкой консистенции, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении.
Особенно внимательным необходимо быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной хирургической обработки не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить нервы и неповрежденные сосуды. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования, сосудистого шва или пластики. Последовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тканей для последующего очищения раны и ее регенерации.
Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. При обработке суставов полость его закрывают, зашивают синовиальную оболочку и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.
Закрытие раны. Выбор метода закрытия раны является одной из центральных задач в военно-полевой хирургии.
Первичный шов – шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обработке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если первичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практически это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран.
Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозможно добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани – все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровождающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.
Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов накладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.
В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы накладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.
Первичная кожная пластика показана при потере части кожного покрова, когда сблизить края раны невозможно. Абсолютные показания для первичной кожной пластики: раны пальцев и кисти, открытые повреждения суставов, скальпированные раны головы, раны с обнажением костей, сухожилий.
Несвободная кожная пластика:
1.Сближение краев раны после нанесения в стороне послабляющих разрезов.
2. Местная пластика лоскутами кожи, выкроенными вблизи раны на питающей ножке /индийская пластика/.
3. Пластика лоскутами кожи, выкроенными в отдалении от раны /итальянская пластика/.
4. Пластика “острым” стеблем Филатова.
Свободная кожная пластика:
1. Реиплантация отторгнутыми лоскутами кожи.
2. Свободная кожная пластика полнослойным дерматомным лоскутом
3. Пластика расщепленным дерматомным лоскутом кожи.
Первичная кожная пластика завершает ПХО. Вторичная ранняя кожная пластика осуществляется через 1-2 недели после покрытия раны грануляционной тканью. Вторичная поздняя пластика производится после образования рубцовых краев раны и контрактур, по поводу длительно незаживающих язв.