Резаные раны. Иссечение проводить необязательно. Рассечение производится для ревизии и остановки кровотечения. Резаная рана должна быть закрыта первичным швом за исключением случаев, когда имеются признаки инфекции.
Рубленые раны после хорошо выполненной первичной хирургической обработки могут быть зашиты, в остальных случаях тактика, как и при огнестрельных ранах.
Ушибленные и раздавленные раны необходимо рассечь, обязательно крестообразным разрезом, освободить мышцы от сдавления, восстановить микроциркуляцию. По мере спадения отека и рассасывания гемморагической инфильтрации определяют состояние и жизнеспособность ткани, необходимость и границы иссечения. В тех случаях, когда некроз не образуется и отек спадает – рану можно зашить.
Методика первичной хирургической обработки ран различных областей тела так же отличается некоторыми особенностями.
Ткани головы и лица хорошо кровоснабжаются, поэтому иссечение должно быть экономичным. Иссекаются только размозженные ткани. Операция заканчивается наложением шва. Так же обрабатываются и раны кисти.
Раны ног, туловища чаще осложняются инфекцией, поэтому иссечение тканей должно быть более широким. Наложение первичного шва допустимо только в ранние сроки.
Вообще необходимо помнить, что если в мирное время большинство ран закрывают первичным швом, а отсроченные и вторичные швы являются редкостью, то в условиях войны отказ от первичного шва является важнейшим принципиальным положением.
Осложнения при заживлении ран
К осложнениям при заживлении ран относятся расхождение краев раны и нагноение. Расхождение краев раны после ПХО наложением шва или операции без признаков нагноения наблюдается редко и является результатом нарушений общего состояния больного или дефектов хирургической техники.
Наиболее частым осложнением является нагноение, причинами которого являются обширная травма окружающих рану тканей, воспалительные изменения в них, наличие в ране не удаленных участков некроза, размозженных тканей, гематом или сгустков крови, что обусловлено неполноценной хирургической обработкой, плохим гемостазом, массовым микробным загрязнением или обсеменение раны особо патогенными штаммами, нарушением общего состояния организма в результате большой кровопотери, шока, выраженных изменений общей реактивности, тяжелых сопутствующие заболеваний.
Развитие местной гнойной инфекции всегда сопровождается общей реакцией, обусловленной всасыванием в кровь продуктов распада, интоксикаций, что называется гнойно-резорбтивной лихорадкой.
Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризуется следующими клиническими признаками: ухудшение самочувствия, появление и прогрессирующее усиление боли в области раны, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитозом, нейтрофиллезом, лимфопенией и т.п.
Местные признаки гнойной инфекции очень характерны. Отечность и гиперемия краев раны, нарастает инфильтрация ткани, болезненность при пальпации. Появляется гнойное отделяемое. Развивается лимфангоит и лимфаденит.
Вид возбудителя гнойной инфекции во многом определяет ее течение. Для стафилококкового поражения характерно, в основном, бурное течение местного процесса с выраженными явлениями гнойно-резорбтивной лихорадки. Отделяемое раны в виде густого гноя желтоватого цвета.
Некоторые штаммы могут вызвать развитие гнилостной местной инфекции с некрозом ткани, появление грязно-серого гноя с резким запахом.
Стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению в виде флегмоны, которая развивается медленно, исподволь, при слабовыраженных местных и общих проявлениях, что нередко ведет к недооценке тяжести осложнения и может закончиться сепсисом. Отделяемое раны в виде жидкого гноя желто-зеленого цвета или напоминающего сукровичную жидкость.
Для палочки сине-зеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение воспалительного процесса с выраженной интоксикацией. Гной сине-зеленого цвета с характерным запахом, напоминающий запах прелого сена.
При поражении колибациллярной флорой – гной коричневого цвета.
Лечение гнойных ран
Лечение гнойной раны должно быть комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию, иммунотерапию и другие методы. Лечение гнойной раны необходимо основывать прежде всего на хирургическом пособии, включающем три основных компонента: хирургическую обработку раны, дренирование, раннее закрытие раневой поверхности.
Идея хирургической обработки гнойной раны сформировалось на основании опыта советских хирургов в Великой Отечественной войне.
Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать широкое ее рассечение, вскрытие карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей.
Различают полную и частичную обработку гнойной раны.
Полная хирургическая обработка гнойной раны – это иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако оперативные и анатомические условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов не5кроза или дополнительным вскрытием затеков. Такая обработка называется частичной хирургической обработкой гнойной раны.
Кроме того, различают первичную и вторичную обработку гнойных ран. Под первичной хирургической обработкой гнойной раны понимают первое по счету у данного больного вмешательство, произведенное по первичным показаниям, то есть по поводу гнойного очага. Вторичная хирургическая обработка – вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.
Ранней хирургической обработкой называется операция, выполняемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.
Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экстренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции – длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности – такая обработка называется отсроченной обработкой гнойной раны.
Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задачами и производится в поздние сроки от начала заболевания.
Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следовательно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят строго индивидуальный характер.
В первой фазе раневого процесса – фазе воспаления – хирургическое лечение особенно показано, так как только хирургическая обработка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе – фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспалительно-измененные ткани.
Показания к операции могут определяться и развитием суперинфекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.
Операция может производиться под местным или общим обезболиванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обычно изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно осложняют возможность проведения местной анестезии.
Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез проводится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноценного удаления некротизированных тканей и последующего оттока отделяемого.
Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз. Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции – удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхности слоев к глубоким.
Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособности является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Иссечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных дефектов мягких тканей.
По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:
1. Обязательное дренирование раны.
2. Закрытие раны.
Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого – экссудата, создает условия для скорейшего отторжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются активные способы дренирования раны, посредством которых можно целенаправленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.
Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля выполняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.
При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гнойного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.
Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дренажи небольшого диаметра- 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра –10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых систем для переливания крови.
При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлорвиниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дренировать каждую гнойную полость.
Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные системы.
Закрытые дренажные системы применяются при дренировании герметически закрытых гнойных полостей и могут носить “проточный” характер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специальные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.
Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной аспирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие результаты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказывают современные антисептики: диоксидин, нитрофураны.