Диссертационная работа отражает результаты обследования 40 пациентов (31 женщины, 9 мужчин) в возрасте от 19 до 59 лет (средний возраст - 45.23± 13.57 лет). Из этого числа 28 больных были обследованы непосредственно в период развития острой психогенной симптоматики. В 12 случаях предметом изучения были ретроспективно установленные клинически верифицированные реактивные мании. Данная выборка сформирована из пациентов психиатрических стационаров (клиника пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, клиника НИИ ПЗ Томского НЦ РАМН, психиатрические больницы г. Москвы и Московской области), а также наблюдавшихся амбулаторно (специализированный кабинет районной поликлиники г. Химки, научно-консультативный отдел НИИ ПЗ Томского НЦ РАМН) за период с 1986 по 1993 г.
В соответствии с задачами исследования основным методом при его планировании и проведении избран клинико-катамнестический. Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных сведений, медицинской документации, результатов изучения соматоневрологического статуса с учетом параклинических данных (ЭЭГ, ЭКГ, КТ и др.).
Использование катамнестического метода позволило не только определить характер исхода психогении, их отдаленные последствия, но и верифицировать установленную при первичном обследовании диагностическую квалификацию клинических случаев.
Поскольку в известных классификациях психических болезней реактивные мании не выделяются как самостоятельная диагностическая единица, критерии отбора пациентов были разработаны согласно общим принципам систематики психогений, положенным в основу МКБ-10 и DSM-IY с учетом привнесенных дополнений и уточнений.
Критерии включения следующие.
Соответствие исследуемого патологического образования понятию нарушения адаптации или, при сохранении признаков психогении в течение более 2-х лет, хронического расстройства личности, связанного с утратой близких.
В качестве психотравмы выступает высоко актуальное в контексте истории жизни пациента событие.
Начало реакции - не позднее 1 недели от момента психотравмирующего воздействия,
Соотносимостъ клинических характеристик психогении на протяжении минимум 1 недели с диагностическими параметрами, определяющими маниакальное расстройство аффекта.
Наличие повышенного, в том числе гневливо-раздражительного настроения.
Присутствие не менее 3-х симптомов из нижеследующих:
гиперактивность,
повышенная говорливость (речевой напор),
"скачка идей",
завышенная самооценка,
снижение потребности во сне,
повышенная отвлекаемость.
Критерии исключения следующие.
Наличие признаков эндогенного психоза (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения) или органического заболевания ЦНС на момент возникновения психогенных расстройств.
Выявление признаков эндогенного маниакального расстройства, превышающего уровень "гипомании*, либо нарушений, выходящих за пределы аффективного регистра, ранее 2-х недель от начала реакции.
Возраст больного до 18 и старше 60 лет.
При проведении катамнестического исследования с целью рассмотрения наиболее демонстративных клинических случаев минимальная длительность маниакального эпизода в качестве критерия включения была увеличена до 1-го месяца; также предусматривалась доступность пациента не менее чем 3-летнему катамнестическому наблюдению.
Большинство больных к моменту развития психотравмирующих событий обладали стабильным социальным и брачным статусом. Значительную долю выборки составили лица с высшим образованием. Распределение больных исследуемой когорты по диагностической оценке преморбида выглядит следующим образом: конституциональные личностные аномалии (акцентуации характера и психопатии) - 24 случая, шизотипное личностное расстройство
Результаты исследования
Клинический анализ позволил выявить следующие характеристики психопатологической структуры, динамики и исхода реактивных маний.
Данные психогении чаще возникают после объективно трагических жизненных событий, вызывающих явления дистресса у большинства психически здоровых лиц (смерть и тяжелые болезни близких, измена и уход из семьи супругов, обнаружение опасного соматического заболевания, экстремальные ситуации).
Устанавливается ряд наиболее общих, облигатных клинических параметров острой стадии психогенных маний, сопоставимых с описанными в большинстве известных публикаций, В структуре аффективных нарушений преобладает идеомоторное возбуждение с гиперактивностью, сокращением потребности в отдыхе, ускорением ассоциативных процессов, сопровождающемся в большинстве случаев "скачкой идей". Своеобразие психопатологических проявлений при этих реакциях относится прежде всего к расстройствам настроения и отражается сочетанием полярных аффектов горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости ("маниакальное горе" по F, Scotti & A. Cerletti-Scotti, 1969). При этом среди составляющих казуистику исследования клинических случаев нет ни одного наблюдения "веселой" мании. В отличие от "классических" для ситуаций тяжелой утраты депрессивных реакций, больные не испытывают тоски и подавленности, доминируют гнев и раздражение ("раздражительная мания" по Zeh W., 1953). В качестве одного из наиболее типичных признаков выступают агрипнические и диссомнические расстройства. Наряду с трудностями засыпания, ранними и частыми пробуждениями отсутствует потребность во сне. Связанные с психотравмирующими обстоятельствами чувства, заботы реализуются в сновидениях, непроизвольных наплывах представлений, воспоминаний. У всех обследованных лиц реактивные мании отличаются незначительной выраженностью витальных расстройств, отсутствуют признаки возбуждения сферы влечений.
Среди проявлений мании наиболее стойки идеаторное возбуждение и говорливость. Гиперактивность, сохраняющая в целом адекватную ситуации направленность (организация мероприятии, связанных с драматическими обстоятельствами), периодически утрачивает организованный и целесообразный в складьшающихся условиях характер, - тогда на первый план выступают взбудораженность с непродуктивной суетливостью и назойливостью.
Характер аффективных изменений варьирует в зависимости от личностного смысла и динамики психотравмирующей ситуации между горестной восторженностью с эпизодами патетически окрашенного скорбного исступления (в случаях "мании траура") и неестественным весельем с эксплозивностью (бракоразводные ситуации).
На всем протяжении психогении наблюдается значительное перекрывание аффективных и психопатических (преимущественно из круга истерических и паранойяльных) расстройств. Поведение демонстративно, утрированно-театрально, отмечается потребность в сочувствии окружающих, сочетающаяся с необоснованным претензиями по поводу равнодушия, безучастности к положению больного, конфликтностью, сутяжными тенденщшми со стремление наказать гипотетических "виновников" произошедшего. Другие пациенты обнаруживают к произошедшему несчастью наиграно индифферентное отношение, с демонстративной бравадой оценивают его к неактуальное или даже благоприятное событие.
Патологическим состояниям первого типа присущи полиморфные соматовегетативные нарушения: колебания аппетита, веса, функциональные органные, конверсионные расстройства, психалгии и др.
Выраженность психогенной симтоматики в рамках истинх маниакальных реакций во многом определяется интенсивностью психотравмирующего воздействия и варьирует в широком диапазоне расстройств от невротического до психотического уровня.
Психогенно провоцированные маниакальные фазы (2 тип - 22 наблюдения) возникают в ответ на более разнообразные по содержанию, но в целом менее тяжелые, нежели в случаях истинных реакций, жизненные обстоятельства (отсутствие элемента неожиданности травмирующего события, вероятность как положительного, так и отрицательного исхода, признаки "вторичной выгоды " ситуации).
Манифестации мании предшествует более продолжительный, в сравнении с психогениями первого типа, инициальный период, в течение которого отмечаются преимущественно эндогеноморфные тревожно-депрессивные расстройства, включающие явления деперсонализации и болезненной психической анестезии; в дальнейшем наблюдается постепенная инверсия аффективного синдрома.
Структура маниакального синдрома определяется относительно равномерным, стабильным ускорением ассоциативных и моторных процессов. Гиперактивность, сохраняя продуктивный характер, мало варьирует в зависимости от складывающихся условий. Потребность в деятельности не ограничивается необходимыми в критической ситуации мероприятиями: повышается инициативность, обнаруживаются новые, ранее не свойственные интересы.
Гипертимия у больных данной группы характеризуется стойко приподнятым настроением и, в сравнении с первым типом, значительно менее вариабельна и зависима от содержания психогенного комплекса, лишена психопатической гиперболизации, экстатичности. При этом маниакальная симптоматика практически на всем протяжении психогенно провоцированных фаз сочетается с тревогой, выступающей либо в виде эпизодических вспышек, либо формирующей постоянно сопутствующий повышенному аффекту анксиозный фон.
Среди поведенческих паттернов превалируют не эгоцентрические тенденции, определяющие поступки больных с истинными реакциями, но альтруистические мотивации со стремлением к самоотдаче, самопожертвованию, благотворительности, принятием на себя максимальной ответственности в складывающейся ситуации,
Соматовегетативные нарушения в рамках реактивных маний 2-го типа фрагментарны и, в сопоставлении с "истинными" реакциями, значительно менее разнообразны.
При психогенно провоцированных маниакальных фазах, в отличие от реактивных состояний первой группы, не прослеживается отчетливого соответствия выраженности психопатологических расстройств характеру патогенного воздействия. Независимо от темпа действия и тяжести психотравмы интенсивность патологического аффекта в рамках реакций второго типа, как правило, не превышает степени "мании без психотических симптомов".
С целью установления личностного предрасположения при реактивных маниях, а также степени влияния этого фактора на типологическую структуру психогений рассматривалась структура преморбида больных. Результаты проведенного анализа согласуются с наиболее распространенными в специальной литературе представлениями о развитии таких реакций преимущественно у лиц с характерологическими аномалиями стенического, "высокоэнергизированного" круга. Вместе с тем, психопатические проявления характеризует типологический полиморфизм. Их составляют не только конституционально обусловленные девиации (истерические, гипертимные, шизоидные), но и шизотипные личностные (псевдопсихопатические) расстройства. Необходимо подчеркнуть, что клинические случаи, отнесенные к каждому из двух выделенных типов реактивных маний не совпадают прежде всего в плане представленности отдельных патохарактерологических свойств, но не по нозологическому признаку (соотношение конституционально обусловленных и шизотипных личностных расстройств у больных выделенных групп распределяется примерно равномерно). Независимо от принадлежности конкретного случая к той или иной рубрике личностных расстройств, у большинства пациентов с психогениями первого типа определяются истерические черты с тенденцией к формированию сверхценных образований и реактивной лабильностью. У пациентов со вторым типом психогений преобладают признаки шизоидного либо гипертимного склада со стеничностью, ригидностью и особой структурой эмоциональности: узость спектра эмоциональных проявлений при склонности к эксплозивным реакциям и выявлению стертых аффективных фаз, картина которых обычно включает гипоманиакальные проявления.
Правомерность положенного в основу типологической дифференциации дихотомического принципа подтверждается результатами клинико-катамнестического исследования, показавшего, что выделенные типы реактивных маний различаются не только по ряду психопатологических параметров острого периода психогенного расстройств, но и по характеру динамики и исхода.
Установлено, что обратное развитие истинных маниакальных реакций (1 тип) определяется постепенной редукцией аффективных расстройств при длительно сохраняющейся (до 5 и более лет) актуальности психогенного комплекса. Примерно в половине наблюдений мания выступает в качестве одного из этапов течения психогении и при неизменном по содержанию психогенном комплексе самопроизвольно, либо в результате дополнительного ситуационного воздействия, трансформируется в депрессию или смешанное состояние. Такое видоизменение клинической картины отражает утяжеление общего состояния, проявляющегося как нарастанием выраженности аффективных расстройств, так и усилением соматовегетативных проявлений. При углубляющемся аффекте тоски у больных, как правило, еще долгое время сохраняется речедвигательная оживленность, зачастую сопровождающаяся суицидальными тенденциями. Редукция аффективных нарушений в таких случаях завершается лишь по истечение минимум 1 года (до 2-х лет). Реакции, на протяжении которых отмечается только маниакальная симптоматика, несколько менее продолжительны: 0.5 - 1,5 года.
На поздних этапах психогении по мере снижения интенсивности аффективных расстройств на первый план выступают проявления динамики психогенного комплекса, соответствующие закономерностям формирования постреактивного развития. Весь спектр интересов остается сопряженным с темой "ключевого переживания", среди побуждающих к деятельности стимулов преобладают намерения "увековечить" память о погибших родственниках. Объект утраты все более идеализируется, создается своеобразный культ его личности. При этом наблюдается усиление некоторых свойственных преморбиду истероформных личностных аномалии: раздражительности, конфликтности, категоричности, а также явлений реактивной лабильности.
Обнаруживающаяся в динамике патологических состояний второго типа (психогенно привоцированные маниакальные фазы) диспропорция соотношения психогенного комплекса и аффективных расстройств носит обратный, в сравнении с истинными маниакальными реакциями, характер. Психопатологические расстройства, ассоциированные с психогенным комплексом, имеют относительно небольшую длительность: от 1,5 до 6 месяцев. В то время, как патогенная ситуация постепенно утрачивает субъективную значимость или фактически разрешается, маниакальные проявления сохраняются в течение продолжительного периода (до 1,5 лет), обнаруживая признаки аутохтонного течения. При этом, как правило, происходит нарастание интенсивности гипертимических нарушений с выявлением признаков витализации.
Прослеживаются два варианта исхода психогенно провоцированных маниакальных фаз. При первом из них по мере редукции аффективной симптоматики полностью восстанавливается преморбидный уровень психического функционирования, не регистрируется изменений личностного склада либо социального статуса пациентов. При втором - явления "витализации" психогенных мании дополняются расстройствами, гетерогенными аффективным и предпочтительньными для патологии процессуального круга (нарушения мышления, сенестопатии, отрывочные, несистематизированные бредовые идеи). Кроме того, по миновании острого состояния в этих случаях сохраняются явления стойкой гипертимии, сопровождающиеся смещением патохарактерологических черт в сторону стенического полюса. При этом зачастую больные подчеркивают позитивное значение произошедших с ними перемен, говорят о приобретении большей психологической резистентности в противовес прежней чувствительности, о начале более счастливой и "зрелой" жизни. Вместе с тем, при существенном расширении интерперсональных связей, повышении социальных притязаний и деловитости обращают внимание отчетливые признаки дефицитарных изменений с огрублением и нивелированием эмоциональных реакций, появлением элементов регрессивной синтонности, странностей в поведении и жизненном укладе, что позволяет соотнести данный вариант исхода с формирующимися в рамках резидуальной шизофрении псевдопсихопатиями гипертимического типа.
Терапевтическая тактика в отношении реактивных маний строилась по наиболее эффективному при психогенной патологии комплексному принципу, предполагающему сочетанное использование биологических и психотерапевтических методов воздействия. Выбор лекарственных средств определялся синдромальной характеристикой психического состояния и стадией развития заболевания на момент начала терапии (регистрировались только те случаи обращения за психиатрической помощью, при которых имели место признаки психогенного расстройства).
В случаях выявления манифестных истеродиссоциативных расстройств, а также при наличии клинически выраженного маниакального синдрома наиболее подходящими являются нейролептики широкого спектра действия (лепонекс, галоперидол, хлорпромазин, левомепромазин. перициазин). При реакциях, протекающих на уровне амбулаторных гипоманиакальных состояний с преобладанием психопатических проявлений, применяются более "мягкие" нейролептики, в частности, корректоры поведения (алимемазин, хлорпротиксен, тиоридазин, сульпарид). Признаки трансформации реактивной мании в депрессию служат основанием включения в терапевтическую схему седативных антидепрессантов (амитриптилин, доксепин, тримипрамин, пиразидол). Всем пациентам на этапе острых психогенных расстройств для купирования соматовегететивных нарутпений и усиления анксиолитического эффекта лечения назначаются транквилизаторы (диазепам, феназепам, лоразепам, алытразолам).
Сравнительный анализ показывает, что биологические методы терапии (психофармакотерапия) наиболее эффективны в отношении пациентов с психогенно провоцированными маниакальными фазами, однако и при психогениях первого типа медикаментозное лечение достаточно действенно.
Место психотерапии в остром периоде реакций обоих типов занимают различные ситуационно ориентированные приемы рационального и суггестивного воздействия. На отдаленных этапах динамики истинных маниакальных реакций в случаях формирования постреактивного развития значительно возрастает роль личностно ориентированной долгосрочной индивидуальной и групповой психотерапии. Последняя при психогенно провоцированных маниакальных фазах не столь значима, поскольку исходные состояния психогений данного типа характеризуются преобладанием гипертимических проявлений (не считая случаи выздоровления).
Оптимизации терапевтических и реабилитационных мероприятий в отношении больных, перенесших реактивные мании, способствуют меры социальной помощи.
Выводы
Клиническое и катамнестическое исследование репрезентативной выборки больных с реактивными маниями позволило прийти к следующим выводам.
Реактивные мании как по условиям формирования (объективно тяжелая психотравмирующая ситуация), так и по клинической структуре (преобладание явлений идеомоторного возбуждения, сочетание контрастных аффектов воодушевления, экзальтации, гнева и горя, выраженность агрипнических и диссомнических расстройств) обнаруживают совокупность признаков, соответствующих самостоятельной форме психогений.
Реактивные мании психопатологически неоднородны и по ряду клинических параметров (структура манифестных проявлений, маниакального синдрома и коморбидных расстройств, соотношение динамики аффективных нарушении и психогенного комплекса на отдаленных этапах психогении, характер исхода) могут быть подразделены на 2 типа: истинные маниакальные реакции (1 тип) и психогенно провоцированные маниакальные фазы (2 тип).
Истинные маниакальные реакции:
дебютируют истеро-диссоциатинными расстройствами;
выступают в форме гневливой мании с эпизодами скорбного исступления;
сочетаются с расстройствами психопатического регистра истеропаранойяльного круга с выраженными эгоцентрическими тенденциями поведения;
протекают с явлениями реактивной лабильности, постепенной редукцией аффективной патологии при длительной ретенции психогенных комплексов;
завершаются формированием постреактивного развития со стойкими сверхценными образованиями, включающими ключевые переживания.
Психогенно провоцированные маниакальные фазы:
дебютируют тревожно-депрессивными расстройствами с явлениями деперсонализации;
проявляются в форме простой мании с приподнято-оптимистическим настроением, продуктивной гиперактивностью;
сочетаются с тревожными расстройствами (эпизодические анксиозные вспышки, флоттирующая тревога) при альтруистической мотивации поведения;
завершаются выздоровлением (1 вариант исходов) либо формированием псевдопсихопатических состояний шизотипного спектра с преобладанием стойкой гипертимии, явлений регрессивной синтонности (2 вариант).
Типологически гетерогенные реактивные мании формируются по различным клинико-патогенетическим механизмам.
Истинные реактивные мании манифестируют у лиц истерического склада в условиях взаимодействия объективно тяжелых психотравмирующих событий ("удары судьбы") и соответствующих их личностному смыслу кататимно окрашенных комплексов.
Психогенно провоцированные маниакальные фазы развиваются у лиц стенического круга (экспансивные шизоиды и шпертимики) при воздействии менее тяжелых либо условно патогенных, имеющих смысл вторичной выгоды жизненных обстоятельств.
Терапия реактивных маний носит комплексный характер с использованием психофармако- и психотерапии и дифференцируется в зависимости от структуры ашдрома и этапа развития заболевания.
В период манифестных и острых аффективных расстройств (гневливая либо простая мания) показаны нейролептики широкого спектра действия (галоперидол, азалептин и др.), сочетающиеся с транквилизаторами, а в случаях смешанных состоянии, - и с антидепрессантами. Преобладание в структуре синдрома психопатических проявлений - показание к назначению корректоров поведения (неулептил).
Наличие признаков постреактивного развития определяет ведущую роль долгосрочной индивидуальной и групповой психотерапии. При резидуальных псевдопсихопатических состояниях с явлениями хронической гипертимии показана терапия малыми дозами нейролептиков.