1. Личный и семейный анамнез, с посещением медико-генетической консультации по показаниям.
2. Общий осмотр.
3. Осмотр гинеколога с бережным влагалищным исследованием
4. Осмотр эндокринолога.
5. Осмотр психотерапевта.
6. Клинические анализы с подсчётом ЛИИ в анализе крови.
7.Бактериоскопическое исследование отделяемого из трех точек.
8. Бактериологическое исследование из цервикального канала на трихомониаз и флору.
9. Иммунологическое исследование на TORCH- комплекс.
10. Соскобы из цервикального канала методом ПЦР на хламидии и гонококк.
11. Биохимические параметры крови.
12. Иммунологическое обследование: определение резус-принадлежности крови, АВО, волчаночного антикоагулянта.
13. Развернутый гемостаз. По показаниям - кровь на генные мутации в системе гемостаза.
14. Плодовый фибронектин во влагалищном секрете после 22 недель, его повышение говорит о риске развития преждевременных родов за две недели до появления клиники;
15. УЗИ с обязательным определением не только срока, параметров плода и плаценты, но и состояние внутреннего зева (биометрия шейки матки), тонуса матки;
16.Доплерометрия маточно-плацентарного кровотока с 22 недель беременности.;
17. КТГ с 32 недели.
К л и н и к а.
Одним из ранних признаков угрожающих преждевременных родов являются симптомы дискомфорта в виде ощущения тяжести, болей внизу живота, усиленного шевеления плода.
Нередко беременные жалуются на боли в области поясницы, периодическое «напряжение» матки.
Клинические проявления угрозы прерывания беременности иногда слабо выражены: отмечается отставание развития матки, затем схваткообразные боли, приводящие к преждевременным родам.
При истмико-цервикальной недостаточности беременные отмечают тяжесть во влагалище и обильные жидкие бели, чувство «кома» во влагалище. Нередко роды начинаются и протекают бессимптомно с появления преждевременного излития околоплодных вод.
Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах, нередко с низким расположением головки плода и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной.
Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах.
С целью прогнозирования угрозы преждевременных родов в натоящее время используют определение длины шейки матки по УЗИ. При длине шейки матки 25 мм и менее после 20 недель беременности риск преждевременных родов повышается в 6 раз.
Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.
При подтекании околоплодных вод всегда показано УЗИ фетоплацентарного комплекса, с контролем индекса амнеотической жидкости с обязательным выполением его в динамике.
Лечение.
Профилактическое лечение в критические сроки на амбулаторном уровне:
q в срок ожидаемых менструаций;
q в срок нидации;
q в срок плацентации;
q в 1 триместре беременности;
q на 20 неделе;
q на 28 неделе;
q в срок прерывания предшествующих беременностей;
Многообразие причин и большая сложность патогенеза недонашивания беременности нередко затрудняет выбор рациональных методов лечения.
Одним из основных условий эффективности терапии является ранняя диагностика угрозы прерывания беременности и своевременная госпитализация больной.В комплексе лечебных мероприятий в любом сроке беременности при угрозе недонашивания включаются средства, воздействующие на нормализацию нервно-психического состояния беременной, гормональные препараты, спазмолитики, токолитики, физиотерапевтические методы и т.д. Одновременно начинается терапия, улучшающая состояние ФПК и профилактика РДС.
Госпитализация:
1. Беременные с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, с преждевременным разрывом околоплодных оболочек с 22 недель госпитализируютя в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
2. Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время токолиза показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
3. В срочном порядке при появлении признаков угрозы преждевременных родов.
4. За 3-4 недели до родов при хирургическом лечении ИЦН, для снятия шва с шейки матки.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.
Наиболее патогенетически обоснованной терапией преждевременных родов являются методы снижения возбудимости и сократительной активности матки.
У женщин с выявленными гормональными причинами недонашивания беременности проводится гормональная терапия утрожестаном учитывая его выраженный токолитический эффект.
Токолитический эффект утрожестана обусловлен его метаболитами:
Предпочтение отдается: влагалищномупути введения утрожестана в дозе 200 мкг на ночь (с 22 до 28 недель беременности), чем повышается биодоступность препарата к матке, препарат лучше накапливается в эндометрии, постепенно повышается уровень прогестерона в плазме крови.
9.Токолитики применяются в виде массивного и длительного токолиза (гинипрал) с эффективностью до 86%.
Наиболее часто используемый токолитик гинипрал, обладающий наименьшим влиянием на сердечно-сосудистую систему. Начинатьследует с болюсного введения 10 мкг гинипрала в/в медленно, далее массивный токолиз: с эффективной дозой гинипрала 0,3 мкг в мин с введением его через инфузомат,
С последующем переходом на длительный токолиз с эффективной дозой 0,075 мкг в мин.
Сернокислая магнезия – эффективность 67%. В\в капельное введение 2% - 200 мл, предпочтительно инфузоматом: болюсно 2 гр., затем инфузия 1-2 гр/час в течение 12 часов 7 дней.
Механизм действия: снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.
Эффекты сульфата магния:
q - Миогенный вазодилататор – миорелаксирующий эффект;
q - Противосудорожный эффект;
q - Седативный эффект;
q - Снижает возбудимость и проводимость в миокарде;
q - Увеличивает выброс простациклина;
q - Увеличивает маточный и почечный кровоток;
q - Антиагрегантный эффект.
Противопоказания для использования сернокислой магнезии:
- Нарушение внутрисердечной проводимости: АV-блокада;
- Миастения;
- Тяжелая сердечная недостаточность;
- Сахарный диабет с поражением почек;
- Тромбофилии и тромбоцитопения;
- Надпочечниковая недостаточность;
- Артериальная гипотония;
- Выраженая брадикардия.
Относительным противопоказанием является хроническая почечная недостаточность, поскольку препарат выводится преимущественно почками.
В процессе лечения сернокислой магнезией необходимо оценивать:
q Выделение мочи (диурез должен быть не менее 30мл/час);
q - Частоту дыхания (не менее 15-16 в минуту), частоту пульса (не реже 60 ударов в минуту);
q - Наличие коленных рефлексов (их угнетение наступает раньше угнетения дыхания).
19. Блокаторы кальциевых каналов.
Механизм действия:
q Подавление поступления кальция в клетку, действуя на сокращение гладкой мускулатуры. Препаратом выбора для лечения преждевременных родов является нифедипин или верапамил, который можно использовать парентерально и per os.
q Нифедипин мягче действует на пульс, диастолическое давление, содержание глюкозы и электролитов, чем токолитики. Побочные эффекты при применении блокаторов кальциевых каналов включают приливы, головную боль, головокружение и тошноту.
1 схема: 10 мг под язык, затем каждые 20 мин по 10 мг. 3 раза (в первый час – 40 мг.), а далее каждые 4 часа по 20 мг. 2 суток.
2 схема: 20 мг. per os, через 30 мин. 20 мг. повторить, а затем по 20 мг. каждые 6 – 8 часов 2 суток (max 160 мг/сутки).
Противопоказания:
- артериальная гипотензия;
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
13 .Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности .
Показания:
- Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II и III триместре беременности);
- Прогрессирующая по данным клинического и ультразвукового обследования недостаточность шейки матки: изменение консистенции, укорочение, увеличение «зияния » наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева;
- Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал и расширение последнего до 8 мм и более.
Хирургическое лечение может осуществляться в сроки от 13 до 27 недель беременности. Однако срок производства операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. Оптимальный срок для хирургической коррекции 13-17 недель. В послеоперационном периоде после хирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря пациентке показан постельный режим в течение 5-7 дней с приподнятым ножным концом кровати на 25-35 см.
q В первые 2-3 дня после операции проводят осмотр шейки матки в зеркалах и обработку влагалища и шейки матки растворами антисептиков.
q В случае повышенной возбудимости матки применяется гинепрал. После выписки из стационара необходим амбулаторный контроль каждые 2-3 недели за состоянием шейки матки (осмотр с помощью зеркал). Дородовая госпитализация осуществляется в 36-37 недель для снятия шва.
q С целью нехирургического лечения ИЦН применяются разгрузочные пессарии и кольца.
Механизм действия пессария:
q - Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца;
q - Частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально- косого расположения акушерского пессария;
q - Физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещённом «кзади» центральном отверстии акушерского пессария;
q - Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария;
q - Сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования;
Профилактика РДС (назначением глюкокортикоидов) с 22 по 33 неделю включительно.
Сурфактант – гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в коллапсу при вдохе.
Глюкокортикоиды ускоряют синтез сурфактанта.
Дексаметазон:
1-я схема: по 6 мг два раза в сутки 2 дня (24 мг на курс).
2-я схема: по 8 мг через 8 часов 3 раза(24 мг на курс).
Бетаметазон: