Беременность, продолжающаяся более 42 полных недель (294 дня), считая с первого дня последней менструации.
Частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14%.
Классификация по сроку:
1. Перенашивание 1-й степени – 42 недели
2. Перенашивание 2-й степени – 43 недели
3. Перенашивание 3-й степени – 44 недели
Классификация по степени:
Истинное биологическое перенашивание – запоздалые роды ребёнком с признаками перезрелости
Мнимое физиологическое перенашивание – прологированная беременность – срочные роды зрелым ребёнком
Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более.
Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом.
Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности.
Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции.
Фон для возникновения переношенной беременности – многочисленные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:
• ЦНС
• Позднее половое созревание
• Нарушение менструальной функции
• Инфантилизм
• Снижение функции биологически активных веществ
• Изменение уровня ферментов
• Нарушение электролитного состава крови
• Патология матки, как рецепторного эффектора
• Роль плаценты, как основного источника выработки гормонов
• Эндокринные заболевания
• Вопалительные заболевания половых органов
• Психические травмы
• Нарушения гипофизарно-надпочесниковой ситемы плода
• Указания на перенашивание беременности в анамнезе
• Наследственным факторам и др.
Ведущее значение в нейрогуморальной регуляци фунционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и коркове образования, расположенные в височных долях больших полушари. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины.
Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам: самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во врем родов. Синтез эстриола в фетоплаценарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте – превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, ообенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности.
Биологически активные вещества эндогенного генеза, вырабатываемые в организме беременной, делятся на 2 группы:
1.Утеротропины (участвующие в созревании шейки матки), к которым относятся: эстрогены, ПГ-Е2, серотонин, цитокины (ИЛ 1,8), вазопрессин.
2.Утеротонины (участвующие в развитии родовой деятельности) окситоцин, ПГ-F2, Са2+.
Клиника.
Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:
· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);
· снижение тургора кожи беременной;
· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
повышение тонуса матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;
· маловодие;
· при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;
· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о возможной гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;
· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;
· незрелая шейка матки.
Диагностика
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Различают следующие способы вычисления даты родов:
· по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);
· по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);
· по первой явке в женскую консультацию;
· по первому шевелению;
· по данным УЗИ.
q Объективно: задержка нарастания массы тела
снижение тургора кожи
появление молока
ограничение подвижности плода
q Акушерское исследование
уменьшение ВДМ
гипоксия плода
незрелая шейка матки
Специальные инструментальные методы:
1. Мазок на гормональное зеркало
2. Амниоскопия – важный критерий переношенной беременности
3. КТГ
4. УЗИ. Доплерометрия МППК.
«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ. Свовременный ультразвуковой осмотр в первом триместре беременности (11-13 недель) позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Измерение КТР (копчико-теменной размер) эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней, определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В то же время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.
Осложнения, связанные с переношенностью:
Во время беременности:
1) Антенатальная гибель плода при перенашивании на фоне старения плаценты (0,5– 1 случай на 1000 беременностей).
Во время родов:
1) Аномалии родовой деятельности
2) Материнский травматизм
3) Плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion);
4) Дистоция плечиков
5) Синдром аспирации меконием
6) Перелом ключицы
7) Паралич Эрба
8) Послеродовое кровотечение
Алгоритм ведения на уровне женской консультации:
По достижении гестационного срока 40+0 недель:
1) Провести консультирование по вопросам переношенной беременности с записью КТГ для оценки состояния плода
2) При удовлетворительном состоянии плода предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря и помнить о том, что возможны дискомфорт и болезненные ощущения, а также умеренные кровянистые выделения с появлением нерегулярных схваток в течение 24 часов после манипуляции
3) Обсудить дальнейший план с беременной о возможной госпитализации в 41 неделю для индукции родов.
4) Обязательный КТГ контроль за состоянием плода в 40 недель и 6 дня.
Дальнейший алгоритм ведения:
При отказе от госпитализации дальнейшее наблюдение проводится при тщательном контролем за состоянием плода:
1) Предотавить контактную информацию родовспомогательных учреждений, ближайших к месту жительства беременной, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности
2) Обучить пациенку оценке шевеления плода («считай до 10», «шевелится также как вчера», «...хуже» и т.д.). Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью.
3) В 41 неделю и 3 дня пригласить на прием для оцени биофизического профиля плода:
При реактивном тесте - выдать направление на госпитализацию, с датой госпитализации в течение 3-4 дней;
При ареактивном тесте – направить на срочную госпитализацию в стационар.
Тактика врача ОПБ:
При поступлении в стационар беременных в сроке 42 недели провести дифференциальный диагноз между перенашиванием и пролонгированием беременности.
Тактика врача ОПБ при истинном перенашивании:
Предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению. Крайне редко при сохраненной толерантности плода к родам и хорошей родовой деятельности, можно предоставить ведение родов через естественные родовые пути.
Индукция родов должна рассматриваться в случае, когда риск от дальнейшего пролонгирования беременности для матери, плода или обоих превышает риск самой индукции.
Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу КС.
При зрелой шейке матки начинают родовозбуждение путем проведения амиотомии. После амниотомии выжидательная тактика в течение 2 часов, при отсутствии эффекта начать внутривенное введение окситоцина с низкодозированной стартовой дозы (0,5-2 мЕд/мин) методом титрования с использованием инфузомата.
| Модифицированная шкала Бишопа | |||||
| Баллы | Оцениваемый признак | ||||
| Раскрытие шейки матки (см) | Длина шейки матки (см) | Расположение предлежащей части относительно остей таза | Консистенция шейки матки | Положение шейки матки относительно проводной оси | |
| <1 | >4 | -3 | Плотная | Кзади | |
| 1-2 | 2-4 | -2 | Средней плотнотности (частично размягчена) | По центру | |
| 2-4 | 1-2 | -1/0 | Мягкая | - | |
| >4 | <1 | -+1/+2 | - | - |
Оценка:
-6 и более баллов – зрелая шейка
-5 и менее – незрелая.
При незрелой шейке матки и пролонгированной беременности следующая тактика:
· применение методов индукции родовой деятельности для ускорения созревания шейки матки, с последующим родовозбуждением при ежедневном антенатальном наблюдении за состоянием плода по данным КТГ.
С целью подготовки организма беременной к родам следует применять: