Переломы костей переднего отдела стопы




АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

Костно-суставной аппарат стопы

К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему — клиновидная, ладьевидная и ку­бовидная кости, к заднему — таранная и пяточная кости. Границей между передним и средним отделами стопы являет­ся линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны — сустав Лисфранка. Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костя­ми и фалангами пальцев. Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости—фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалан­гам пальцев кисти. Кости переднего отдела стопы принимают участие в образо­вании плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной ар­терии стопы, являющейся продолжением передней большеберцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий, являющихся конечными ветвями задней большеберцовой артерии. Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую под­кожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов. Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностоп­ного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой арте­рии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава — по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными вет­вями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннервирующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва—медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латераль­ным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

Функция и биомеханика стопы

В норме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под дей­ствием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансиро­вочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция — это способность сто­пы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы костей стопы занимают значительное место в структуре повреждений костей скелета. По данным литературы, на их долю приходится от 17 до 20% от всех переломов костей. Различают переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовид­ной, клиновидной, плюсневых костей и фаланг пальцев.

Переломы костей переднего отдела стопы

Переломы и переломо-вывихи переднего отдела стопы состав­ляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6% от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.

Клиника. При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительные припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и при его пассивных движениях, кровоподтек на латеральной и тыльной поверхно­стях, реже с подошвенной стороны.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние при переломах фаланг пальцев стопы проводят в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Переломы фаланг пальцев стопы, как правило, лечат в поликлинических условиях, продолжительность времен­ной нетрудоспособности при них невелика.

Мы рекомендуем проводить лечение переломов дистальных фаланг без смещения следующим образом. Иммобилизация гипсо­вой лонгетой здесь излишня, громоздка, а порой усиливает боли и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейко­пластыря позволяет с первых дней начать активные движения в суставе поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. На 2—3-й день ослабевшую повязку закрепляют лей­копластырем.

При переломах средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением большого пальца) без смещения или с незначитель­ным смещением отломков иммобилизацию также осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных перело­мах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2— 3 нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца гипсовую иммобилизацию продолжают до 4 нед. Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стержнем Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков 3—4 нед.

Переломы плюсневых костей составляют 2,3% от переломов костей скелета и 27,8—45% от переломов костей стопы. Они бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.

Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Характер переломов плюсневых костей стопы при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания.

Клиника.

Перелом одной плюсневой кости дает самую разную клини­ческую картину в зависимости от того, какая плюсневая кость сломана. Обычными симптомами при этом являются деформа­ция и крепитация; подвижность костных отломков определяется редко. Величина отека при переломах плюсневых костей также зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей.

Сравнительно небольшая травма и перелом 1 или 2 плюс­невых костей проявляются слабо выраженной припухлостью, больше на тыле стопы. При переломе основания V плюсневой кости наблюдается ограниченная припухлость на тыльно-наружной поверхности стопы над местом перелома, часто отек распро­страняется на наружную поверхность голеностопного сустава.

Рентгенодиагностика. Рентгенограммы плюсневых ко­стей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях.

Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конеч­ности с фиксацией ее глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава в виде сапожка. При множественных переломах плюс­невых костей в подошвенную часть этой повязки мы вгипсовываем металлический супинатор собственной конструкции. Сроки фиксации в гипсовой повязке зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в сред­нем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечеб­ную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированную нагрузку разрешают на 3-й неделе при переломе одной-двух плюсневых костей и на 4-й неделе в случае множественных пере­ломов. В первые дни после снятия гипсовой повязки рекоменду­ется туго бинтовать стопу и вкладывать в обувь стельку-супина­тор, а иногда—пользоваться ортопедической обувью.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюс­невых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Оставшееся неустраненным смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики.

Наиболее простым способом репозиции отломков при пере­ломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и труд­ностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения.

В случае неэффективности консервативного способа сопостав­ления отломков и невозможности применить метод внеочагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза сле­дует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова. Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и ко­сые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отлом­ков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно. Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: