А. Наружное исследование: кожа и слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатические узлы, мышцы, кости и суставы.
1. Общий вид больного. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствие. Положение больного — активное, пассивное, вынужденное; сознание — ясное, спутанное, сопор, кома. Выражение лица — возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое. Телосложение — правильное или неправильное, астеническое, гиперстеническое.
2. Температура тела.
3. Антропометрические данные: вес в килограммах, рост, окружность головы и грудной клетки в сантиметрах. Оценка физического развития.
4. Кожные покровы: цвет — нормальный, красный, желтушный, цианотический, зёмлистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски). Бледность и депигментация кожи с указанием ее локализации. Тургор тканей и эластичность кожи. Подкожные кровоизлияния и их локализация. Степень влажности — нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.
Сыпи. Морфологический элемент сыпи — эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия сыпи на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах. Рубцы и их подвижность, характер, размеры. Волосы, ногти.
5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба): цвет — бледно-розовый, цианотичный, желтушный, гиперемия. Энантема — область и характер высыпания. Подробное описание налетов на языке, миндалинах и тканях ротоглотки (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой).
|
|
6. Подкожная клетчатка. Развитие подкожно-жирового слоя — нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего и наименьшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); общее ожирение. Отеки и их распределёние (конечности, лицо, веки, живот, поясница), общие отеки; пастозность кожи.
7. Лимфатические узлы: локализация пропальпированных узлов (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные); величина (в мм). Форма — овальная, круглая, неправильная; консистенция — твёрдая, мягкая. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой. Болезненность при пальпации.
8. Мышцы. Степень развития мускулатуры — нормальная, слабая, атрофия мышц (общая или местная); тонус — нормальный или повышенный, пониженный, наличие контрактур. Болезненность мышц при пальпации.
9. Кости: деформации, периоститы, искривления, размягчение костей, роднички и швы у грудных детей (размеры, края, напряжение). Рахитические изменения: лобные и теменные бугры, рахитические четки, браслетки и пр. Искривления позвоночника — кифоз, лордоз, сколиоз и др. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков.
10. Суставы. Конфигурация — нормальная, припухлость, утолщение, деформация, с указанием каких именно суставов. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава. Движения (активные и свободные или ограниченные болезненные) с указанием в каких суставах.
Б. Исследование нервной системы.
1. Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус, органы зрения: глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на нет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка, речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
|
|
2. Походка больного — обычная, атактическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Симптом Ромберга. Гиперкинезы — клонические и тонические судороги, тремор.
3. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушёния поверхностной и глубокой чувствительности, их границы.
4. Состояние вегетативной нервной системы — дермографизм, симптом Ашнера, солярный рефлекс.
5. Менингеальные симптомы — напряжение и выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.
В. Органы дыхания.
1. Голос: нормальный, сиплый и др. Носовое дыхание — свободное, затруднено, дышит ртом.
2. Осмотр и пальпация грудной клетки: форма (нормальная, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная и проч.); асимметрия (выпячивание или западение одной стороны); западение над и подключичных пространств. Положение лопаток — нормальное прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение или отставание половины грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Болезненность при пальпации трудной клетки, с указанием локализации. Определение голосового дрожания.
3. Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии — характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки. Данные топографической перкуссии — высота стояния верхушек легких спереди и сзади; ширина полей Кренига; определение нижних границ легких по линиям — срединно-ключичной, средней подмышечной, лопаточной; подвижность легочных краёв.
4. Аускультация легких: характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки; хрипы, их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов; шум трения плевры; бронхофония.