Клиническое обследование ребёнка
Методические разработки для студентов лечебного факультета
ИВАНОВО – 2014
Методические материалы для написания истории болезни ребенка подготовлены сотрудниками кафедры детских болезней лечебного факультета Заслуженным врачом РФ, доцентом И.С. Горнаковым, д.м.н. профессором Е.Е. Красновой, ассистентом М.Ю. Слатиной.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
I. Общие сведения.
1. Фамилия, имя больного ребенка.
2. Дата рождения.
3. Возраст.
4. Пол.
5. Домашний адрес.
6. Место работы матери и отца.
7. Адрес детского коллектива.
8. Дата курации.
9. Предварительный диагноз при приеме.
10. Клинический диагноз:
- основное заболевание;
- осложнения;
- сопутствующие заболевания.
II. Данные расспроса больного ребенка и ближайших родственников.
Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные), в том числе жалобы больного на момент его курации.
История настоящего заболевания.
Когда и при каких обстоятельствах заболел. Предшествовали ли началу заболевания психические или физические травмы, переутомление (умственное и физическое). Как началось заболевание — остро или постепенно. С чем связано данное заболевание. Начальные симптомы заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного. Влияние проводившегося ранее лечения на течение болезни и его эффективность.
Анамнез жизни.
1. Здоровье родителей и ближайших родственников.
Возраст родителей, их здоровье, занятия; сведения о семейной родословной — наследственные, семейные и хронические, в первую очередь мультифакториальные заболевания (изобразить на генеалогическом дереве).
Количество предшествовавших беременностей и их исходы. Наличие братьев и сестер больного ребенка, их возраст, состояние здоровья; если умерли, то в каком возрасте и от чего.
2. Внутриутробный (антенатальный) период.
Перенесенные заболевания и травмы матери во время беременности, ее профессиональные вредности; вредные привычки матери в течение беременности; дата родов и где ребенок родился. Течение родов — срочные, быстрые, затяжные. Различные акушерские вмешательства в родовый период (кесарево сечение, наложение вакуум-экстрактора, щипцов и т. д.).
3. Период новорожденности.
Родился доношенным, недоношенным, вес и длина при рождении, когда закричал (сразу или после оживления, через какой промежуток времени). Родился в асфиксии, с желтухой, отеками, врожденными уродствами. Родовые травмы (кефалогематома, перёломы, парезы, параличи и др.). Убыль веса (на сколько граммов), на какой день жизни восстановилась масса тела. Время отпадения пуповинного остатка. Длительность пребывания в родильном отделении, дата выписки.
Заболевания в период новорожденности: желтуха (когда появилась, интенсивность, длительность). Нарушения мозгового кровообращения (приступы цианоза, беспокойство, судороги, парезы, параличи). Заболевания кожи и пупка, септические заболевания, заболевания органов дыхания, пищеварения и др.
4. Вскармливание.
Первое прикладывание к груди через сколько часов после рождения, активность сосания; вскармливание естественное (до какого возраста), смешанное или искусственное (с какого возраста и причина), соблюдение ночного перерыва, регулярное или беспорядочное кормление. Техника кормления: подготовка груди к кормлению, время пребывания у груди, активность сосания, кормления одной или обеими грудями, сцеживание молока после кормления и количество сцеженного молока; с какого возраста ребенок получает фруктовые и овощные соки, рыбий жир (количество, переносимость). Прикорм введен с какого возраста, виды прикорма, количество, последовательность введения, переносимость. Отнятие от груди (в каком возрасте), при раннем отлучения от груди — его причина. Питание после года (кратность, виды питания, распределение в течение суток). Питание перед поступлением в больницу.
5. Психофизическое развитие ребенка.
Когда начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, произносить слоги и слова, запас слов к 1 году, к 2 годам. Сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания. С какого возраста начал учиться в школе, успеваемость, память. Был ли под медицинским наблюдением.
6. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.
Какие, в каком возрасте, тяжесть течения, осложнения.
7. Профилактические прививки.
Какие профилактические прививки были проведены, в каком возрасте, реакция на прививки.
8. Жилищно-бытовые условия.
Численность семьи; жилищные условия, санитарное состояние квартиры. Уход за ребенком: кто ухаживал за ребенком, прогулки на свежем воздухе, режим дня, сон, купание, занятия физкультурой и т. д.
9. Эпидемиологический анамнез.
Имел ли контакт с инфекционными больными (в семье, яслях, детском саду, школе, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых). Не подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и др. Наличие в жилище паразитов и грызунов. Не приезжал ли кто-нибудь в семью ребенка в течение послёднего месяца и откуда.
10. Медикаментозный анамнез.
Какие ранее применялись лекарственные средства (антибиотики, гормоны, салицилаты и др.), была ли у ребенка реакция на них и в чем она выражалась. Эффективность предыдущего лечения.
Предварительная диагностическая гипотеза. Указать на чем она основывается.
III. Данные физических и инструментальных методов исследования.