Университет имени А.И.Евдокимова
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой профессор, доктор медицинских наук Зыков К. А.
Преподаватель доцент, кандидат медицинских наук Копченов Иван Иванович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Чечурина Людмила Ивановна
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:Двухсторонняяполисегментарная плевропневмония нижней доли левого легкого и верхней доли правого легкого.
Осложнения:ОДН-1ст.. Интоксикация, плевральный выпот
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III,риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсанция.
Куратор-студент 4 курса
27 Группы лечебного факультета
Хамхоева Айшат Хароновна
Время курации 02.11.19
Паспортные Данные
ФИО: Чечурина Людмила Ивановна
Возраст: 17.11.1952 – 66 лет
Семейное положение: разведена
Образование: Среднее специальное образование
Профессия, должность, место работы: пенсионерка
Место жительства: г. Москва, Волгоградский проспект 141/2 кв. 59
Время поступления в клинику: 25.10.2019г.
Жалобы при поступлении
На общую слабость, фебрильную температуру тела 39.4, малопродуктивный кашель с вязкой мокротой, одышку преимущественно при физической нагрузке. Сильные боли в левой и правой половинах грудной клетки, усиливающиеся при кашле, движении и связанные с фазами дыхания. Спутанность сознания
Anamnesismorbi
Со слов пациентки считает себя больной с02.10.2019, когда после переохлаждения появился кашель, повысилась температура тела до 39 градусов,появилвсь одышка. Пациентка самостоятельно принимала жаропонижающие средства (парацетамол). В связи с нарастанием одышки, ухудшением общего состояния, ухудшения самочувствия, с дальнейшей тенденцией к подъему температуры больная вызвала БСМП, и была экстренно госпитализирована в ГКБ им. Е. О. Мухина для дальнейшего обследования, постановки диагноза и выбора тактики лечения.
Anamnesisvitae
Пациентка родилась: 17 ноября 1952 в г.Москва, в рабочей семье первым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, не отставая от сверстников. Образование высшее.
Семейно- половой анамнез: Первые менструации появились в 13 лет, переодичные, с продолжительностью 5 дней, обильные, безболезненные. Вступила в брак в 25лет (1977г). в 1978г – первые роды без осложнений, в 1981 г – вторые роды без осложнений. Всего 4 беременности, 2 аборта. Климакс в 51 год (2003г). В настоящий момент имеет двоих детей, разведена.
Трудовой анамнез: с 1978 года работала в поликлинике – педиатром. В 1980 году начала работать руководителем в предпринимательской компании. В настоящий момент пенсионерка. Условия труда: удовлетворительные, без ночных смен, ежедневно 5 раз в неделю, 7 часов, в помещении, профессиональных вредностей нет.
Бытовой анамнез: Проживает в высотном доме с лифтом на 7 этаже, в однокомнатной квартире площадью 35 кв. метра, одна. Имеет раздельный санузел и централизованное водоснабжение. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: регулярное5х разовое питание, разнообразное, среднекалорийное. Преимущественно белковая пища. Имеет пристрастия к сладкому.
Вредные привычки: Прием алкоголя, употребление наркотиков, токсикоманию – отрицает. Курила с 30 лет до 45 по 3 сигареты в день. ИКЧ= 2.25 пачка/лет.
Перенесенные заболевания: В детском возрастеперенеслакорь,краснуху,паротит. В 1974г перенесла одностороннюю пневмонию верхней доли левого легкого в легкой форме. В 1992г – была проведена холецистэктомия без осложнений, в 2014г- больной была проведена операция по удалению пупочной грыжи, 2017- диагностировали гипертоническую болезнь3ст риск ссо 4; сахарный диабет 2 типа. Ранее кровь и кровезаменители не переливались. Парентеральное введение лекарств в течении последних 6 месяцев не осуществлялось.Венерологические заболевания-ВИЧ,гепатит В,С, ревматизм,туберкулез -отрицает
Аллергологический анамнез: аллергии на медикаменты, пищевыепродукты,вакцины,сыворотки и растения нет.
Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа 12 дней. Инвалидности не имеет
Наследственность: отец страдал диабетом второго типа.
StatusPraesens
Общее состояние больного: средней тяжести,
Сознание: ясное,
Положение: активное,
Телосложение: правильное с нормостеническим типом конституции.
Осанка: прямая.
Походка: медленная,
Рост 156, вес 84, температура 36,9.
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, без патологических масок.
Форма носа правильная.
Носогубные складки симметричные.
Отёчности, тёмной окраски, птоза век не обнаружено, глазная щель средней ширины, экзофтальма и энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые, зрачки правильной формы, равномерные, с сохраненной реакцией на свет. Пульсации зрачков, липоидных колец и колец Кайзера-Флейшера вокруг зрачков не выявлено.
Осмотр головы и шеи: Симптом Мюссе не выявлен, размер и форма головы правильные. Искривления, деформации шеи в переднем отделе, связанные с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружено. Пульсации сонных артерий умеренная, набухания яремных вен, воротника Стокса, пляски каротид не выявлено.
Кожные покровы: Бледно-розовые, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Пигментации и депигментации, высыпаний, пятен, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено. Послеоперационный, бледный, мягкий, подвижный и безболезненный рубец 5 см в правой подреберной области. Послеоперационный, бледный, мягкий, подвижный и безболезненный рубец 5.5 см в правой подвздошной области. Послеоперационный, бледный, мягкий, подвижный и безболезненный рубец 7 см в нижней надлобковой области.
Придатки кожи: Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы темно-русые, неломкие, сухие, преждевременного выпадения не отмечается. Ногти правильной формы, розового цвета, с продольной исчерченностью, не ломкие. Поперечной исчерченности, пульсации Квинке, койлонихий, «часовых стекол» не выявлено.
Видимые слизистые: Конъюктивы бледно-розовые, умеренной влажности, желтушности, пятен Лукина-Либмана не выявлено Преддверие полости носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, без патологических элементов. Ротовая полость бледно-розового цвета, влажная, “географического языка”, “лакированного” языка, верескового языка, трещин,обложенности,налета,пятен Филатова Коплика,энантем не выявлено.
Подкожно жировая клетчатка: чрезмерное развитие и равномерно распределена по коже,толщина кожной складки на животе по наружному краю прямых мышц 4,5см, на спине под углом лопатки 3см, отеков не выявлено.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, локтевые и подколенные не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером до 0,5 см., округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижны, не сращены между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами соответствует коже над другими частями тела.
Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус сохранён, сила мышц сохранена и симметрична в обоих конечностях. При пальпации безболезненны и не уплотнены.Гипертонуса и атрофии не выявлено
Кости: правильной формы, без деформаций, при пальпации и перкуссии плоских и трубчатых костей в зоне эпифиза болезненность не выявлена, узуры и выступы не обнаружены.
Суставы: Правильной формы, деформаций не выявлено, при пальпации безболезненны. Цвет и местная температура кожи над суставами соответствует цвету и температуре окружающих тканей. Активные движения нарушены в коленных суставах, пассивные движения сохранены. В остальных суставах активные движения осуществляются в полном объеме.
Кисти правильной формы, кожные покровы бледно-розовые. Отеков и атрофии не наблюдается. Тофусов, узелков Бушара, узелков Гебердена, ревматоидных узелков, симптома «барабанных палочек» и «печеночных ладоней» не выявлено. Когтистых лап и ласт моржа не выявлено. Активные движения в суставах сохранены в полном объеме.
Стопы правильной формы.. Отеков, атрофий, тофусов не выявлено.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, нормостенческого типа конституции, над- и подключичные ямки выполнены,межрёбернпые промежутки умеренной ширины. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступаютумренно. Переднезадний размер приближен к боковому размеру. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки на уровне IV ребра: 100 см. Экскурсия грудной клетки не определяется и не оценивается в связи с выраженным болевым синдромом.
Дыхание: дыхание через нос свободное, ровное. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. 23 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное, частое, ритмичное. Выявлена смешанная одышка.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудная клетка эластичная, болезненна по ходу межреберных промежутков слева и справа. Голосовое дрожание усилено над верхней долей правого легкого и над нижней долей левого легкого в подлопаточной области и с боку. Над остальными симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание не изменено.
Перкуссиялегких
Сравнительная перкуссия Сравнительная перкуссия: над верхней долей правого легкого спереди на уровне II и III межреберий наблюдается притупление перкуторного звук, над нижней долей левого легкого сзади в подлопаточной области, сбоку на уровне VI и VII межреберий притупление перкуторного звука, над остальными участками грудной клетки спереди, с боков и сзади определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди | Справа | Слева |
| 4 см от середины верхнего края ключицы | 4 см от середины верхнего края ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижняя граница легких: По окологрудинной линии | На уровне V ребра | Не определяется |
| По срединноключичной линии | На уровне VI ребра | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | На уровне VII ребра | На уровне VII ребро |
| По средней подмышечной линии | На уровне VIII ребра | На уровне VIII ребра |
| По задней подмышечной линии | На уровне IX ребра | На уровне IX ребра |
| По лопаточной линии | На уровне X ребра | На уровне X ребра |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток Thx | Остистый отросток Thx |
Дыхательная экскурсия не определяется из-за выраженного болевого синдрома
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы: при аускультации легких выслушивается жесткое дыхание над проекцией обоих легких. При аускультации легких сзади в межлопаточном пространстве от VII шейного позвонка до IV грудного позвонка выслушивается нормальное бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: Справа в проекции верхней доли правого легкого и в проекции нижней доли левого легкого в подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы и шум трения плевры.
Бронхофония: усилено над верхней долей правого легкого и над нижней долей левого легкого в подлопаточной области и с боку. Над остальными симметричными участками грудной клетки бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
«Сердечного горба» не обнаружено, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберье у правого края грудины, пульсации во II межреберье у левого края грудины, пульсации в яремной ямке, патологической прекардиальной пульсации, пульсации в эпигастральной области, пульсации сонных артерий и яремных вен, расширения вен в области грудины не выявлено.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, умеренной силы, площадью 1,5 кв. см, умеренной резистентности, средней высоты.Сердечный толчок не пальпируется.Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.
Перкуссия
Относительная тупость сердца. Границы: Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Верхняя: на 0,5 см кнаружи от левого края грудины по верхнему краю III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца. Правый: расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии = 3 см. Левый: расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии=8см. Общий=11см
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья- 6см. Конфигурация сердца нормальная
Абсолютная тупость сердца Границы: Правая: в IV межреберье по левому краю грудины. Левая: в V межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя: по нижнему краю III ребра на 0,5 см кнаружи от левого края грудины.
Аускультация
Тоны: сердечные сокращения ритмичные, ЧСС= 78 уд/ мин.
1 точка аускультации (место выслушивания митрального клапана) – Слышна мелодия двух тонов (I и II тоны), I тон совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов неправильное. I тон ослаблен, равен II тону. Расщепления и раздвоения I тона не выслушивается.
2 точка аускультации (место выслушивания Аортального клапана) – Слышна мелодия двух тонов (I и II тоны), II тон не совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после непродолжительной паузы. Соотношение тонов правильное. II тон громче I больше, но не более чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения II тона, не выслушивается.
3 точка аускультации (место выслушивания легочного клапана) – Слышна мелодия двух тонов (I и II тоны), II тон не совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после непродолжительной паузы. Соотношение тонов правильное. II тон громче I тона не более, чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения II тона над легочной артерией не выслушивавется.
Выслушивается акцент II тона над аортой, II тон над аортой громче II тона над легочной артерией
4 точка аускультации (место выслушивания трикуспидального клапана) – Слышна мелодия двух тонов (I и II тоны), I тон совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное. I тон громче II тона, но не более, чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения I тона не выслушивается.
5 точка аускультации (место выслушивания клапанов Аорты) – Слышна мелодия двух тонов (I и II тоны), I тон совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после продолжительной паузы. Шумы не выслушиваются.
Дополнительные тоны: Пресистолический и протодиастолический ритм галопа, сумационный галоп, Ритм перепела – не выслушиваются. Шумы: Патологические шумы не выслушиваются.
Шум трения перикарда - не выслушивается.