1. Rg – графия ОГК от 25.10.2019 негомогенная затенение в верхней доле правого легкого; затенение в нижней доле левого легкого. В левом Реберно-диафрагмальные синусе небольшой выпот, правый синус свободен, корни легких без особенностей.
Заключение: инфильтративные изменения в верхней доле справа и нижней доле слева. Предполагается двухсторонняя плевропневмония.
2. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV от 25.10.2019 – отрицательный
3. Общий анализ крови:
| Показатели | Результатыот 07.10.19. | Результатыот 17.10.19. |
| RBC 10*12/l | L 3.16 | L 3.45 |
| MCV fl | 91.2 | 83.5 |
| RDW % | 12.3 | 12.7 |
| RDWafl | 55.7 | |
| HCT % | L28.8 | L 28.8 |
| PLT 10*9/l | H 862. | |
| MPV fl | 9.9 | L 7.7 |
| PDW fl | 13.6 | 10.8 |
| PCT % | 0.19 | 0.66 |
| LPCR % | 26.2 | 12.4 |
| WBC 10*9/l | H17.6 | 6.5 |
| HGB g/dl | L 97 | L 10.4 |
| MCH pg | 30.9 | 30.3 |
| MCHC g/dl | 36.2 | |
| LYM 10*9/l | 1.3 | 1.2 |
| GRAN 10*9/l | H 15.7 | 4.9 |
| MID 10*9/l | L7.5 | 0.4 |
| LYM % | 7.5 | 19.8 |
| GRA % | 89.2 | 75.3 |
| MID % | 3.3 | 4.9 |
| Увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз |
4. Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат 8.10.19 | Результат 10.10.19 | Референсныезначения |
| АЛТ | 15.1 | 18.3 | 0-40 Ед/л |
| АСТ | 15.8 | 50.1 | 0-40 Ед/л |
| Общийбилирубин | 30.4! | 26.6! | 3.4-17.1мкмоль/л |
| Креатинин | 88.3 | - | 53-106 мкмоль/л |
| Глюкоза | 7.07 | 9.3 | 3.5-6.10мкмоль/л |
| Общийбелок | 58.9 | - | 64-83г/л |
| Мочевина | 6.8 | - | 2.5-7.4мкмоль/л |
| С-реакт.белок | 497.14! | 265.8! | 0-10 mg/l |
| Амилаза | - | 50.1 | 25-125 Ед/л |
Повышение количества С-реактивного белка и глюкозы
5. Общий анализ мочи 25.10.19: эпителий-сплошь, лейкоциты 45-50 в п/зр, эритроциты 3-4mg/l, бактерии+, зернистый цилиндры 1-2
6. Микробиологическое исследование и посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам 28.10.2019 –патогенной микрофлоры не обнаружено
7. Исследование образца сыворотки крови на РМП+ РПГА-антитела к Tr.Pallidum методом ИФА не обнаружены
Данные ЭКГ
1. Вольтаж достаточный
2. Ритм синусовый
3. Ритм регулярный
4. ЧСС= 90 уд/мин
5. ЭОС: Горизонтальная ось сердца, так как RI>RII>RIIIи RaVF>SaVF
6. QRS 78 мс; QT 304 мс; PQ 110 мс; P 90 мс; P/QRS/T – 3/11/0 град
7. Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЭОС горизонтальная, признаки гипертрофии левого желудочка не выявлены. Неспецифические нарушения сегмента ST. Нарушения сердечного ритма, проводимости и повреждение миокарда не выявлены.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб,данных лабораторных и инструментальных исследований можно выделить синдромы:
1. Синдром ограниченного уплотнения легочной ткани.
Физикальные методы диагностики
· Усиление голосового дрожание над верхней долей правого легкого и над нижней долей левого легкого в подлопаточной области и с боку.
· Притупление перкуторного звука над верхней долей правого легкого спереди на уровне II и III межреберий, притупление перкуторного звука над нижней долей левого легкого сзади в подлопаточной области, сбоку на уровне VI и VII межреберий
· При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание над проекцией обоих легких. Справа в проекции верхней доли правого легкого и в проекции нижней доли левого легкого в подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы и шум трения плевры
· Бронхофония: усилено над верхней долей правого легкого и над нижней долей левого легкого в подлопаточной области и с боку
Инструментальные методы диагностики
· На рентгенограмме ОГК инфильтративные изменения в верхней доле справа и нижней доле слева.
2. Общий воспалительный синдром
· повышение температуры тела до 39,4 гр., лейкоцитоз до 17,6 * 109/л,повышенте с-реактивного белка до 497,14 мг/л
3. Интоксикационный синдром
· Жалобы на пониженную трудоспособность, повышенную слабость и утомляемость, спутанность сознания, повышенную потливость и снижение аппетита.
4. Болевой синдром
· Жалобы на сильные боли в левой и правой половинах грудной клетки, усиливающиеся при кашле, движении и связанные с фазами дыхания.
· Болевой синдром выявляется при пальпации грудной клетки с обеих сторон
5. Кашлевой синдром
· Жалобы на непродуктивны кашель с трудно отходимой мокротой, сменившийся затем на малопродуктивный кашель с трудно отходимой вязкой мокротой.
6. Синдром дыхательной недостаточности
· Жалобы на смешанную одышку, появляющуюся при физической нагрузке
Клинический диагноз: Двухсторонняя полисегментарная плевропневмония верхней доли правого лекого и нижней доле левого легкого средней степени тяжести.
Осложнения: эксудативный левосторонний плеврит, дыхательная недостаточность 1-ой степени.
Принципы лечения
1)Диета – медицинский стол № 9-без сахара и №10-без поваренной соли
2)Режим постельный III
3) Медикаментозная терапия –
Актрапид 4 ед. п/к перед едой, с 25.10.19 по 06.11.19
амикацин 1,0; 1 р/сутки, в/в №10(10фл.) с 27.10.19 до 06.11.19(применялся до 18.10.19, отменен),
кларуктам 1,5 гр. 3р/сутки,в/в № 10(30 фл.) с 25.10.19. по 2.11.19,
Кардиопрепараты по амбул. Схеме с 25.10.19 по 6.11.19
левотек 500 мг 2р/сутки, в/в №5(20фл.) с 25.10.19. по 4.11.19 (отменён)
NaCl 0,9%-500 внутривенное капельное введение 1 р/день с 27.10.19 до 3.11.19.
дротаверин 2,0; 2 р/д, в/м с 27.10.2019 по 1.11.19
Диклофенак 3,0; при t>38,5 или при болях, 25.10.19 и 27.10.19
50% р-р анальгина 2,0 в/м с с 25.10.19. по 1.11.19,
бромгексин 1тб. 3 раза/день с 27.10.19 до 06.11.19,
Омез 20 мг, 2 р/день с 1.11.19 по 06.11.19
Прогноз: прогноз благоприятный, так как заболевание поддается лечению и наблюдается положительная динамика.
Прогноз трудоспособности: полное восстановление
В дальнейшим рекомендуется проведение вторичной профилактики, а так же дыхательной гимнасткии, массаж грудной клетки, в стадии реконвалесценции – физиотерапия, УВЧ, а так же санаторно-курортное лечение в условиях средиземноморского климата.