Тема: Заболевания и повреждение грудной клетки и органов грудной полости
План
1. Гнойно-восполительные заболевания легких и плевры; гнойный плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого.
2. Рак легких, диагностика, лечение.
3. Оперативная коррекция врожденных и приобретенных заболеваний сердца.
4. Мастит, виды, клиника, лечение.
5. Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы, клиника, диагностика, методы лечения.
Абсцесс легкого
Это гнойный очаг в легком, ограниченный капсулой и зоной пораженных воспалительным процессом тканей (так называемая «Зона перифокального воспаления»).
Причины:
1. Острое воспаление легких.
2. Нарушение проходимости бронхиального дерева.
3. Недостаточное кровоснабжение в легочной ткани.
4. Снижение иммунитета и реактивности организма.
5. Инородные тела.
6. Затекание в бронхи рвотных масс, слюны.
Чаще высевают стафилококки и пневмококки, кишечную палочку. Чаще в 3-4 раза возникают у мужчин и локализуются в верхнем отделе правого легкого в прикорневой зоне.
Виды:
1. Одиночные.
2. Множественные.
Осложнения:
1. Прорыв гнойника в плевральную полость.
2. Легочные кровотечения.
3. Метастазирование гнойника в противоположное легкое, мозг.
Периоды:
1. Формирование гнойника.
2. Прорыв абсцесса.
Клиника. Заболевание начинается с лихорадки до 39-40°С, появляется боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, общая слабость, потеря аппетита, ночная потливость.
Далее при прорыве в бронхах массивное выделение гноя. Количество мокроты от 100 мл. до 2 л. в сутки. Состояние больного после прорыва гнойника улучшается, снижается Т° тела.
Лечение. В период формирования абсцесса как при пневмонии - В/м или в/в антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры – цефалоспорины. Эффективно интратрахеальное введение АБ. Общезаместительная и цезинтаксикационная терапия. Повышение реактивности организма – антистафилококковую плазму, гаммаглобулин. Больных помещают в отдельные палаты, выделяют емкости для сбора мокроты. При недостаточном дренировании гнойника – положение на боку с опущенным головным концом (постуральный дренаж). При неэффективности консервативного лечения, осложненном течении, переходе в хроническую стадию проводят дренирование путем торакоцентеза, пневмотомию – раскрытие и дренирование абсцесса с помощью торокотомии, лобэктомии – удаление пораженной доли, сегментоктомию – удаление сегмента.
Гангрена легкого
Острое, гнойное поражение легочной ткани без четких границ, с локализацией в нижних отделах легких. Причины и заболевание как при абсцессе.
Клиника. Сильные боли в грудной клетке, повышение температуры до 40-41°С, лихорадка, кашель с большим количеством мокроты с неприятным запахом, притупление в зоне поражения, множественные сухие и влажные хрипы. Лечение как при абсцессе.
Эмпиема плевры
Гнойное воспаление париетальной и висцеральных листков плевры с скоплением гноя в плевральной полости.
Причины:
1. Осложнения серозного плеврита.
2. При прорыве абсцесса в плевральную полость.
3. После проникающего ранения грудной клетки с инфицированием.
Виды:
1. Тотальная.
2. Ограниченная.
Патологический процесс характеризуется эксудацией. Эксудат: гнойный, гнойно-геморрагический, фибринозный, гнилостный. Морфологические изменения в нижних отделах плевральных лепестков – плевральных синусах.
Клиника. Течение заболевание острое с выраженными признаками интоксикации. Повышение температуры до 39-41°С, лихорадка, повышенное потоотделение, гиперемия лица, одышка.
Осложнения:
1. Пневмоторакальными нарывами.
2. Бронхоплевральными порывами.
3. Остеомиелит ребер.
4. Переход в хроническую эмпиему.
Лечение. Противовоспалительная терапия – АБ широкого спектра в максимальных доках, плюс сульфаниламидные препараты и комплекс витаминов, переливание плазмы, альбумина, протеина. Пункция плевральной полости и введение АБ. Постоянное дренирование с помощью троакара в 7-9 меж реберье по задне подмышечной линии или в месте наибольшего скопления гноя. Тяжелое течение, неэффективность консервативной терапии, наличие осложнений являются показанием к хирургическому вмешательству:
1. Тампонада плевральной полости с помощью марлевых тампонов, смоченных антисептиком.
2. Декортикация легких – удаление ригидных областей, спаек.
3. Торакопластика – сращение грудной стенки с висцеральной плеврой.
Рак легких
Представляет собой злокачественную опухоль, которая выражается разнообразием макроскопических и гистологических форм.
Различают:
1. Центральный рак – возникает из эпителия крупных бронхов главных, долевых или сегментарных. Характеризуется такими симптомами, как кашель, наличие прожитков крови в мокроте, лихорадка, одышка.
2. Стериферический рак – возникает из эпителия бронхов, калибр которых меньше калибра сегментарных. Протекает без симптом но. Первые проявления заболевания проявляются тогда, когда опухоль достигает больших размеров.
В целом клиническая картина обусловлена прорастанием опухоли в плевру или грудную клетку, иногда распадом опухоли с развитием пери фокального воспаления.
Различают 4 стадии рака:
I. Стадия – небольшая ограниченная опухоль крупного бронха, которая растет эндо- или перибронхиально; небольшая опухоль мелких или наймельчайших бронхов не прорастая плевра. Признаков метастазирования нет.
II. Стадия – такая самая или больших размеров опухоль не прорастающая в плевру и соседние органы. Одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III. Стадия – опухоль прорастает в перикард, грудную стенку, средостение, диафрагму. Регионарные или отдаленные метастазы.
IV. Стадия – опухоль распространяется на грудную стенку, средостения, диафрагму, плевру. Регионарные и отдаленные метастазы.
Диагноз устанавливается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной топографии, бронхоскопии, торакоскопии, биопсии лимфатического узла.
Лечение:
1. Хирургическая лобэктомия, пульмонэктомия.
2. Лучевая терапия.
3. Химиотерапия.
Прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирает через 1-1,5 года.
Хирургия заболеваний сердца является новым, одним из наиболее сложных разделов торакальной хирургии.
В настоящие время в нашей стране в институтах сердечной хирургии успешно лечат хирургическим путем больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, производят сложные операции протезирования клапанов, операции коронарно – аортального имплантирования при ишемической болезни сердца, иссечения аневризм сердца и аорты. Хирурги успешно проводят сложные операции при ранениях сердца.
Мастит
Представляет собой воспаление молочной железы. Мастит чаще возникает у матерей, которые кормят детей грудью, в первые дни и месяцы (до 4 месяцев) лактационного периода.
Причины:
1. Травматизация сосков (трещины, язвы).
2. Застой молока (лакитоситаз).
3. Прямое попадание инфекции через эпидермальный слой.
4. Не соблюдение гигиенических правил.
В результате выше перечисленных причин распространения инфекции в молочной железе осуществляется по молочным протокам, лимфатическим и кровеносным сосудам. Основным возбудителем заболевания является стафилококк (80%), стрептококк (15%) и микробные ассоциации.
Классификация:
I. В зависимости от распространения и локализации воспалительного процесса.
1. Диффузный – поражается вся молочная железа (пап мастит).
2. Отграниченный
· Субареолярный – расположен под ареолой соска;
· Интрамамарный – в ткани железы;
· В молочных протоках;
· Ретромамарные – между задней поверхностью железы и фасцией большой грудной мышцы.
II. По патоморфологическим изменениям:
1. Серозная форма (начальная).
2. Инфильтративная.
3. Абсцедирующая.
4. Флегмонозная.
5. Гангренозная.
Клиника. Основные признаки острого мастита зависят от фазы воспалительного инфильтрата в молочной железе.
Серозная форма мастита характеризуется внезапным повышением температуры тела до 38,5-39,0°С, болями в молочной железе. Наблюдается ее увеличение, при пальпации болезненность. Контуры железы сохранены, кожа над ней не изменена.
При инфильтративной форме состояние больного ухудшается, повышается температура тела до 39-40°С, появляется лихорадка, головная боль, слабость. Молочная железа увеличивается в объеме, кожа над областью инфильтрата гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрат с нечеткими контурами. Как правило, увеличиваются подмышечные лимфатические узлы.
Абсцедирующая форма мастита развивается, когда лечение, которое проводится, не останавливает процесс в фазе инфильтрации. Характерно нарастание клинических признаков и ухудшение состояние больного. При пальпации в молочной железе определяемой области размягчения и феноктуации.
Флегмозная форма характеризуется резким ухудшением состояния больного: возникает лихорадка, кожные покровы бледные, молочная железа увеличена в объеме, кожа над ней гиперимирована, блестящая, с расширенной венозной сетью, сосок вытянут, при пальпации определяется отечность, болезненность. Процесс охватывает всю или большую часть железы.
Гангренозная форма развивается у больных, которые длительное время не обращались за медицинской помощью, или в следствии тромбоза сосудов молочной железы. Состояние больных тяжелое, температура тела повышается до 40-41°С, молочная железа резко увеличена, кожа над ней отечная, покрыта пузырями, заполненными геморрагическим содержимым, местами некротизирована. При всех формах острого мастита в крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, в моче появляется белок. При неадекватном лечении острый процесс в молочной железе может перейти в хронический мастит.
Лечение. В начальной стадии острого мастита проводят консервативное лечение:
· На пораженную железу накладывают поддерживающую повязку;
· Сосок остается открытым для систематического отсасывания молока специальным отсосом;
· Ограничивают прием жидкости;
· Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды;
· Мест но УВЧ, УФО после опорожнения железы;
· Ин фузионная и детоксикационная терапия.
При наличии признаков нагноения показано хирургическое лечение – раскрытие и дренирование гнойной полости. После освобождения полостей от гноя их промывают антисептическими растворами и дренируют.
Важное значение в профилактике маститов имеет подготовка сосков, предупреждение патологии родов и инфицирование молочных ходов в после родовый период, соблюдение правил личной гигиены.
Опухоли молочной железы
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы.
Доброкачественные опухоли могут быть:
· Пани ламы – опухоли из эпителиальной ткани;
· Лимфантомы – из лимфатической ткани;
· Дермоидные – кисты;
· Липомы – из жировой ткани;
· Невриномы – из нервной ткани.
Особенностью этих опухолей является то, что они растут длительное время и не беспокоят больных.
Наиболее частой формой доброкачественных опухолей молочной железы является фиброденома. Она состоит из железистой скани и соединительной копной стремы. Отмечается четкими границами, возникает в молодом возрасте, рост опухоли свободный, безболезненный.
Очень часто возникают цистаденомы внутри пробковые кисты, которые по своей морфологической структуре похожи на истинные опухоли. Основным признаком являются кровянистые выделения из соска. Опухоль может не пальпироваться.
При галактоцеме (молочная киста) железа увеличена в объеме. В толще железы определяют округлой формы с гладкой поверхностью опухоль, которая иногда флюктуирует.
Лечение доброкачественных опухолей молочной железы заключается в экономном или достаточно радикальном их иссечении с последующим обязательным гистологическим исследованием.
Рак молочной железы
Рак молочной железы: заболеваемость увеличивается везде. Занимает второе место после рака желудка.
Факторы риска: возраст, промышленные зоны (особенно химическая промышленность), стрессы, поздняя первая беременность и роды (старше 25 лет), ранние начало и позднее окончание менструаций, не рожавшие женщины, аборты, частое употребление говядины, свинины, сладостей, алкоголя, наследственная предрасположенность, не кормление грудью, травмы молочной железы, пролифилирующая кистозная мастопатия, доброкачественные опухоли железы, хронический мастит.
Классификация по стадиям:
I. Опухоль диаметром до 2 см, не прорастающая в подкожную жировую клетчатку.
II. а) От 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в подкожно жировую клетчатку и кожу, или прорастающая (симптом морщинистости). Регионарные метастазы отсутствуют.
б) Опухоль тех же или меньших размеров и не более 2 регионарных метастазов.
III. а) Более 5 см, не прорастает в ткани, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально мышечные слои или кожу (симптом «Лимонной корки» - ограниченный отек, возможно изъявление кожи, вытяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.
б) Опухоль тех же или меньших размеров, мест но распространенная не более 2-мя ограниченными смещаемыми или множество смещаемыми метастазами в подмышечных, подключичных, подлопаточных, парастернальных лимфоузлах на стороне поражения.
IV. а) Мест но расположенная опухоль с наличием дессиминации на коже (сателлит), либо обширным изъявлением, либо фиксирования к грудной стенки, или с тотальным отеком железы. Все острые формы рака роже подобные, мастито подобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.
б) Опухоль той же степени местное распространение с любыми вариантами регионарного метастазирования.
Международная клиническая классификация
Т. Первичная опухоль
Т1 – не более 2-х см.
Т2 – от 2 до 5 см.
Т3 – более 5 см.
Т4 – любых размеров с прямым распространением на грудную клетку или кожу.
N регионарные лимфоузлы
N0 - подмышечные лимфоузлы не прощупываются.
N1 - подмышечные лимфоузлы смещаемые прощупываются.
N1а – лимфоузлы не метастатические.
N1б – лимфоузлы расцениваются как метастатические.
N2 – лимфоузлы спаяны между собой или с другими тканями.
N3 – над или подключичные лимфоузлы есть или отек руки за счет метастаз.
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов.