Показания к госпитализации

■ Тяжёлое обострение:

 

 

Таблица	1. Критерии	контроля	ЬА
	Показатели				Контроль	заболевания
			хороший*	полный*

2 и более из приведённых Все из приведённых ниже

ниже признаков признаков -^

Дневные симптомы < 2 дней с оценкой Нет

по бальной шкале > 1

Использование < 2 дней и < 4 раз в сутки Нет

р_г-адреномиметика

Утренний показатель ПСВ > 80% от должного значения > 80% от должного значения

каждый день каждый день

Все из приведённых ниже Все из приведённых ниже

признаков признаков

Пробуждения ночью Нет Нет

Обострения Нет Нет

Обращения Нет Нет

за неотложной помощью

Побочные эффекты от лечения Не требующие изменения Не требующие изменения

терапии терапии

* Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении, по меньшей мере, 7 из 8 последовательных недель.

■- затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, речь словами (отказ от еды, у младенцев), возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД бо­лее 30 в минуту). ^

■ Наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие. 5 ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в

минуту). <- ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной

величины, даже после начальной терапии.

■ Истощение ребёнка.

■ Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее

3 ч явной реакции на бронхолитик.

■ Отсутствие улучшения после начала лечения ГК в течение 2—6 ч.

■ Дальнейшее ухудшение состояния.

■ Социальное неблагополучие.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Симптомы БА и их выраженность зависят от степени бронхиаль- ной обструкции, являющейся следствием текущего или остро раз- вившегося воспаления в слизистой бронхиального дерева, а также бронхиальной гиперреактивности, поэтому препараты, применяе-

_мые ДЛЯ терапии БА, направлены на обеспечение проходимости дыхательных путей (препараты, облегчающие симптомы или «сред­ства скорой помощи»), а также на угнетение воспаления и конт­роль заболевания (препараты базисной терапии).

К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспали­тельным и/или профилактическим эффектом (ГК, кромоны, анти-лейкотриеновые, анти-IgE и антицитокиновые препараты) и дли­тельно действующие бронходилататоры (длительно действующие В -адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высво­бождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — ИГК.

К средствам, облегчающим симптомы, относят ингаляционные короткодействующие р-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинэргические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные ко­роткодействующие р¹-адреномиметики.

Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности анти­астматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, лич­ных обстоятельствах пациента и его семьи. ш ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно

для достижения и поддержания контроля БА. т Препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя брон-

хоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как

свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Препараты для лечения БА вводят различными путями: перо-ральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпоч­тительнее, его основные преимущества следующие.

■ Обеспечивает непосредственное поступление ЛС в дыхательные
пути.

■ Быстрое начало действия. Например, бронхолитики при ингаля­ционном пути введения начинают действовать гораздо быстрее, чем после приёма внутрь [42,43].

■ Снижение системной биодоступности сводит к минимуму по-
бочные эффекты.

При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность

Доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [44].

V детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзе- |

РЫ, ДАИ и ДПИ

Небулайзеры

Существует два типа небулайзеров: компрессорные и ультразву-

Ковые. Их клиническая эффективность практически одинакова [45].

 

Доставку ЛС с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 мин [46]. Небольшой дополнительный эффект достигается при удлине­нии времени ингаляции от 5 до 10 мин [47]. При обострении тяжё­лой БА у всех детей грудного возраста и большинства остальных детей лучше применять небулайзер.

■ ДЛИ — наиболее широко распространённое устройство для ин­галяционного введения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов [48,49]. При неправильной технике ингаляции реко­мендуют применение ДАИ со спейсером, это способствует быст­рому купированию симптомов у детей при обострении БА [50-54]. Использование спейсера значительно снижает депозицию Л С в полости рта и глотки, улучшает его доставку в лёгкие, снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ингаляционных ГК [55—57]. Таким образом, при­менение спейсера рекомендуют всем пациентам, неспособным скоординировать вдох с активацией ингалятора, а также всем па­циентам, применяющим ингаляционные ГК через ДАИ. Суще­ствуют специализированные спейсеры (бэбихалеры), снабжён­ные односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спеисере на выдо­хе [58]. Эти спейсеры используют со специальной маской, подо­бранной по размеру рта, плотно прилегающей к лицу, что позво­ляет применять их у детей раннего возраста [59]. Назначение бронхолитиков через ДАИ со спейсером также или даже более эффективно, чем доставка этих препаратов через компрессор­ный небулайзер для купирования острого бронхоспазма у детей [60—75]. Для решения проблемы синхронизации вдоха и ингаля­ции предложены ДАИ, активируемые вдохом. Для активации ингалятора оказывается достаточной объёмная скорость вдоха 10— 25 л/мин. Такие характеристики устройства делают его доступ­ным для большинства больных БА даже при тяжёлой обструкции дыхательных путей.

■ Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активиро­ванием ингалятора. Клинический эффект при назначении ЛС через ДПИ и ДАИ одинаковый, даже при назначении бронхоли­тиков при обострении БА [76]. Более того, местные побочные эффекты возникают реже при назначении ингаляционных ГК через ДПИ [77]. В настоящее время существуют следующие виды ДТТИ: Турбухалер, Дискус, Дискхалер, Аэролайзер. Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей сум-мированны в табл. 2.

Таблица 2. Выбор устройства для ингаляции у детей [78,79]

возрастная группа Предпочтительное устройство Альтернативное устройство

4 лет

4-6 лет

Старше 6 лет (ДАИ применяют у детей старше 5 лет)

ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской

ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком

ДПИ или ДОИ, активируемый дыханием, или ДАИ со спейсером

Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с мундштуком

Препараты, контролирующие течение заболевания

Кромоны

Кромоглициевую кислоту и недокромил применяют для лечения лёгкой интермиттируюшей и персистирующей БА, БА физическо­го усилия у детей [80,81]. Кромоглициевая кислота менее эффек­тивна, чем ингаляционные ГК [82—89] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кро-моглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отли­чается значительно от плацебо^А[90—91].

Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позво­ляет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею брон-хоконстрикпии [92]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ингаляционные ГК [93—95]. Кро­моны противопоказаны при астматическом статусе и приступах БА, когда требуется интенсивная бронходилатационная терапия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у Детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведённый в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кис­лоты как средства базисной терапии БА у детей^в.

При неэффективности кромонов в течение 4—8 нед следует пе­ресмотреть степень тяжести БА и перейти на ингаляционные сте-Роиды.

Ингаляционные глюкокортикоиды

В настоящее время ИГК являются самыми эффективными пре-^^аРатами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения ^Репетирующей БА любой степени тяжести^А[5,96). У детей школь­но возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контроли-ровать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию

внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и умень­шает бронхоконстрикиию при физической нагрузке^А[97-101]. При­менение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, при­водит к клинически значимому улучшению результатов оценки состояния здоровья, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения^А[102—106]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследова,-ниями, проведёнными в течение длительного периода времени*. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, бу­десонид (табл. 3, 4).

При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут) ни­каких побочных эффектов на плотность костной ткани не вы-явили^А[108—116]. У больных с лёгкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут или меньше не влияет на метаболизм костной ткани, однако применение более высоких доз (800 мкг/сут) приводит к торможению как процесса образования кости, так и её деградации* [117-122].

Применение ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает ника­ких статистически или клинически значимых побочных эффектов

 

Таблица 3.	Расчётные эквипотентные	ДОЗЫИГК, МКГ [107]
Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокаядоза
Беклометазон Будесонид Флутиказон	100-400 100-200 100-200	400-В00 200-400 200-500	>800 >400 >500

Таблица 4. Эквивалентные суточные дозы ингаляционных кортикостероидов в зависимости от возраста, мкг

 

Препарат			Возраст
-	Старше 12 лет	Младше 12 лет	Старше 12 лет	Младше 12 лет	Старше 12 лет	Младше12 лет
Я	Низкие дозы	Средние дозы	Высокиедозы_^.
2 Бекломета-3 зон* | Будесонид Ц* Флутиказон	200-600 200-600 100-300	100-400 100-400 100-200	600-1000 600-1200 300-750	400-800 400-800 200-500	Более 1000 Более 1200 Более 750	Более SOU Более ЗОО Более 50°

Лпчы беклометазона на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

 

на рост пациентов [123,124]. Задержка роста может возникнуть при применении любого ИГК, если он назначен в достаточно вы­сокой дозе и доза не соответствует тяжести заболевания [125,126]. Больные БА дети, получающие лечение ИГК, во взрослом возра­сте достигают нормальных итоговых показателей роста [127—129]. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровождает­ся значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы у детей [130—132]. Длительная терапия ИГК детей (в возрасте от 1 года до 15 лет), страдающих БА, также не сопровож­далась повышением частоты развития катаракты [133—137]. Кли­нически проявляющаяся молочница редко становится значитель­ной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные ГК. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [138,139].

Системные глюкокортикоиды

Использование пероральных ГК у детей с БА ограничено обостре­ниями, вызванными вирусными инфекциями [140—142]. Несмотря на то, что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, пси­хические расстройства [143,144].

Ингаляционные $₂-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [161] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

■ Формотерол в виде ингаляций начинает оказывать действие че­рез 3 мин, максимальный эффект развивается через 30—60 мин после ингаляции [162,163].

■ Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относитель­но медленно, значимый эффект отмечают через 10—20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [164], а эффект сопостави­мый с таковым сальбутамола развивается через 30 мин [165]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать Для купирования острых симптомов БА.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными р_:-адреномиме-тиками длительного действия даже при продолжительном примене­нии, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым р_э-адреномиме-тиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

Пероральные $₂-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы саль-бутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты мо­гут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использо­вать в дополнении к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [166,167]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно­сосудистой системы, тревогу и тремор.

Комбинированные препараты

Комбинация длительно действующего р₂-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [168,169]. Комбинированная терапия салметеролом+ флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем дли­тельно действующий р₃-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаля­торах [170]. На фоне терапии салметеролом+флутиказоном практи­чески у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное Улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ_Р частоты обострений, качества жизни) [171].

Терапия будесонидом+формотеролом в составе одного ингаля­тора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не поддер­живали адекватного контроля симптомов [172].

Дозировки и побочные эффекты препаратов для контроля симп­томов БА рассмотрены в табл. 5.

Таблица 5. ЛС для контроля симптомов БА

Препарат Дозировка Побочные эффекты Комментарии

f> Кромоглициевая кис- (5 мг) По 2-4 ингаля- Минимальные побоч- Для достижения мак-

** лота (ДАИ) ции 3-4 раза в день ные эффекты. Возмо- сималы-юго эффекта

жен кашель после ин- может потребовать-

| Кромоглициевая кис- По 20 мг 3-4 раза в _{галяции ся 4}-б нед

Щ лота (раствор для ин- день через небулай- Необходим частый
* гай) зер

режим дОЗИрОвания

галяций) зер

Недокромил (ДАИ) (2мг) По 2-4 ингаля- Возможен кашель Некоторые дети не

ции 2-4 раза а день после ингаляции переносят вкус пре-

________________________________________________________ парата

Продолжение табл. 5

игк

Беклометазон (ДАИ} Вудесонид (ДПИ)

При применении Применение

50, 100, 250 мкг высоких доз возмож- спейсера с ДАИ сни-

50, 200 мкг ^но истончение кожи, жает риск развития

 

Будесонид (Небулайзер) флутиказон (ДАИ)

250 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл 25, 50, 125, 250 мкг Начальная доза зави­сит от тяжести забо­левания; при достиже­нии контроля дозу постепенно снижают (через 2-3 месяца) до минимальной эффек­тивной

экхимозы. Местные кандидоза полости побочные эффекты: рта осиплость голоса и кандидоз полости рта и глотки

 

Системные ГК Метилпреднизолон (табл.)

Предниэолон (табл.) Преднизон (табл.)

Дозировка при еже­дневном приёме для контроля симптомов 0,25-2 мг/кг/сут Короткий курс 1-2 мг/ кг/сутки, максимально 60 мг/сутки, 3-10 дней

Увеличение массы тела, стероидный ди­абет, катаракта, арте­риальная гипертензия, задержка роста, им-мунносупрессия, ос-теопороз, истончение кожи, мышечная сла­бость; возможно обо­стрение вирусных за­болеваний

При длительном при­менении рекоменду­ют утренний приём ЛС

Короткий курс(3-10 дней} эффективен для быстрого дости­жения контроля БА

 

> 5 лет: 12 мкг/1 доза 2 раза в сутки > 6 лет: 4,5 мкг/ 1 доза, 9 мкг/1 доза 1 ~2 раза в сутки > 4 лет 25 мкг/1 доза 2 ингаляции 2 раза в день

Метилксантины Теофиллин (табл., капсулы)

Антагонисты лейко-триеновых рецепторов Монтелукаст

Зафирлукаст

^■Адреномиметики

Длительного действия:

Формотерол (ДПИ}

Салметерол (ДАИ}

Начальная доза Часто — тошнота, рво- Часто необходим мо-

10 мг/кг/сут, макси- та. При больших кон- ниторинг концентра-
мальная — 800 мг/сут центрациях в сыво- ции теофиллина в
в 1-2 приёма ротке возможны та- крови. На абсорбцию

хикардия, аритмии и метаболизм влия­ет много факторов, в т.ч. лихорадка

При применении за- Оказывают положи-фирлукаста возможно тельный эффект при

сном; >15 лет: 10 мг перед сном 12 лет 20 мг 2 раза в

6-14 лет: 5 мг перед повышение активное- добавлении к ГК, но
ти трансаминаз пече- менее значимый, чем
ни р₂-адреномиметики

день

длительного дейст-

вия

Возможны тахикар­дия, головная боль, беспокойство, тре­мор, гипокалиемия. У ингаляционных Р2-ад-реномиметиков по­бочные эффекты ме­нее выражены

Применяют в допол­нение к противовос­палительной тера­пии.

Сочетание с ИГК всегда эффектив­нее, чем повышение дозы последних

53

Окончание табл. 5

Сальбутамол Дети: 3-6 мг/сут, Также эффективны,

(табл.) максимальная доза - как пролонгирован-

8 мг/сут ные теофиллины

Подростки: 4 мг 1 раз

в 12ч

Комбинированные пре- Аналогичны таковым

параты для отдельных препа-

Салметерол+ 50+100 50+250 ратов. Одновремен-

флутиказон (ДПИ) 50+500 мкг ное применение Л С не

Салметерол+ 25+50 25+125 вызывает дополни-

флутиказон (ДАИ) 25+250 мкг тельных побочных эф-

Поддерживающая доза Фактов
зависит от степени тя­
жести заболевания.
Формотерол+ >₁₂ лет: 4,5+80;

будесонид (ДПИ) 4.5+160 мкг_______ _________________________________

Метилксантины

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, в пла­не контроля симптомов БА и улучшения функции лёгких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона^А [152—154]. Однократный приём лекарственной формы теофиллина с замедленным высвобождением в дозе 15 мг/кг перед сном эффек­тивно предотвращает развитие ночных симптомов БА [154], дли­тельная поддерживающая терапия оказывает незначительный эф­фект при БА физического усилия [155,156]. Дозу теофиллина всегда следует подбирать индивидуально, а при использовании высоких доз необходим мониторинг концентрации теофиллина в крови за 2 ч перед приёмом следующей дозы [157]. Применение теофилли-нов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тя­жёлых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсро­ченных (нарушения поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов [158—160].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) мож- но использовать в качестве альтернативного усиления терапии у детей при среднетяжёлой и тяжёлой БА в тех случаях, когда заболе- вание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК, Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей- GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный

 

вариант монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей⁰. Мне­ние группы экспертов основано на улучшении функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) при применении антилейкотриеновых препаратов в случае тяжёлого те­чения заболевания. Рекомендованные для детей дозы основаны на показателях фармакокинетики, поэтому оптимальная дозировка ос­тается неопределённой. Безопасность зафирлукаста у детей младше 12 лет и безопасность и эффективность монтелукаста у детей млад­ше 2 лет не изучены.

При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжёлой [145—147] и среднетя-желой [148] БА отмечают умеренное улучшение функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше)^в[5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжё-лой и тяжёлой БА^А[ 149 — 151].

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при при­менении отдельно или в комбинации с другими бронходилататора-ми (в основном (5₂-адреномиметиками) показаны для терапии брон-хоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы в педиатрической практике применяют крайне ограниченно. Не­смотря на большое количество исследований, подтвердивших пре­имущества комбинации антихолинергический препарат + р₂-ад-реномиметик по сравнению с монотерапией р₂-адреномиметиком, данные рандомизированного исследования, сравнившего эффек­тивность этих двух подходов у детей, заставляют сомневаться в аб­солютной целесообразности комбинирования антихолинергических препаратов и р₂-адреномиметиков при терапии тяжёлых обостре­ний.

Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей
младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста при­
менение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влия-
ние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинер-
гических препаратов в дополнение к р₂-адреномиметикам не
оправдано.