Ступень 1 (интер-миттирующая)

Ступень 2 (лёгкая персистирующая)

Ступень 3{персис­тирующая средней степени тяжести)

Ступень1 (интермит- Интермиттирующая Лёгкая персистирую- Персистирующаясред-
тирующая) щая ней степени тяжес-

Ступень 2 (лёгкая пер- Лёгкая персистирую- Персистирующая Тяжёлая персисти-

систирующая) щая средней степени тя- рующая

жести

Ступень 3 (персисти- Персистирующая Тяжёлая персистиру- Тяжёлая персисти-

рующая средней сте- средней степени тя- ющая рующая

пени тяжести) жести

Ступень 4 (тяжёлая Тяжёлая персистиру- Тяжёлая персистиру- Тяжёлая персисти-

персистирующая) ющая ющая рующая

62

высокую ступень показан в том случае, если контроля не удаётся до­стичь или контроль теряется на фоне проводимой терапии, причём необходимо быть уверенным, что пациент правильно принимает пре­параты. Целью лечения является достижение контроля над симптома­ми болезни с применением наименьшего количества препаратов.

Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и теку­щей ступени лечения даёт возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как кон­троль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 мес, следует провести попытку уменьшения объёма терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения кон­троля. Если контроль поддерживается не менее 3 мес, степень тяжес­ти должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

Ведение больных с обострением бронхиальной астмы

Алгоритм ведения больных с обострением БА рассмотрен в табл. 11.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Обучение пациента подразумевает устаноапение партнёрства меж­ду ним, его семьёй и медицинским работником. Хорошее взаимо-

Таблица 11. Ведение больных с обострением БА

Оценить тяжесть

ПСВ стойко <80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение 2 дней подряд) или больше 70%, если нет ответа на введение бронхолитика. Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, эападение надключичных ямок

Начальная терапия; ингаляционный р₂-адреномиметик быстрого действия до 3 раз за 1 час

Хороший эффект Лёгкое обострение, если ПСВ более 80% от должного или наилучшего индивидуального значения. Ответ на |5_;-адре-номиметик сохраняется в течение 4 часов: можно про­должать применение р_г-адре-номиметика каждые 3-4 ч в течение 24-48 ч

Неполный эффект

Обострение средней тяжести, если ПСВ составляет 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения: добавить пероральный ГК; добавить ингаляционный ан-тихолинергический препарат; продолжать применение Р₂-ад-реномиметика

Плохой ответ.

Тяжёлое обострение, если ПСВ составляет < 60% от должного или наилучшего индивидуального значения: добавить пероральный ГК, немедленно повторить вве­дение (1₂-адреномиметика, добавить ингаляционный ан­тихоли нергический препарат

Обратиться к врачу за даль- Немедленно (в этот же день) Необходима срочная госпи-нейшими рекомендациями обратиться к врачу за реко- тализация в отделение не-

мендациями отложной помощи

63

понимание очень важно как основа для дальнейшей хорошей под­верженности лечению (комплаентности)^в[176—179]. Пациентов не­обходимо обучить: и избегать факторов риска;

■ правильно принимать ЛС;

■ различать ЛС для контроля заболевания и для купирования сим­птомов обострения;

я мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет); я распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и пред­принимать соответствующие действия; я обратиться за медицинской помошью при необходимости.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Перепетирующую БА более эффективно контролировать длитель­ной противовоепшштельной терапией, чем лечением только симп­томов обострения заболевания.

Существует два подхода для достижения контроля над БА. я Быстрое достижение контроля путём начала лечения с более вы­сокого уровня (например, короткий курс пероральных ГК и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с в2адреноми-метиком длительного действия в дополнение к терапии, соответ­ствующей степени тяжести БА у пациента).

■ Начало лечение со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с последующим поднятием на ступень вверх при необходимости.

Первый подход более предпочтителен.

Ступень вверх («step up»): если контроль над заболеванием не достигнут. Улучшение состояния должно наступить в течение ме­сяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребёнка, комплаентность, исключить факторы риска).

Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием со­храняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дози­ровки (препаратов базисной терапии - примерно на 25%) в соот­ветствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объёма лечения, необходимого для сохранения контроля. При ком­бинированной терапии снижение объёма терапии должно начинать­ся с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по бекломе-тазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.

Терапию необходимо пересматривать каждые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными ком

понентами ведения пациентов с БА являются постоянный монито­ринг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и раз­работка индивидуального плана действий.

Мониторинг симптомов и ПСВ (для детей старше 5 лет, способ­ных выполнять технику пикфлоуметрии) позволяет врачу и паци­енту получать более объективную оценку течения заболевания и уровня контроля БА. Индивидуальный план действий, разрабаты­ваемый врачом совместно с пациентом, представляет собой алго­ритм действий, которые могут быть выполнены самим пациентом до обращения к врачу, в случае увеличения количества симптомов или значительном падении ПСВ. Эти действия обычно включают (в случае симптоматики лёгкого или среднетяжёлого обострения) удвоение дозы базисного противовоспалительного препарата, на­чало использования системных ГК, а также рекомендации немед­ленного обращения за неотложной помощью, если течение заболе­вания соответствует тяжёлому (среднетяжёлому) обострению.

ПРОГНОЗ

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и ато-пических заболеваний в семейном анамнезе, симптоматика обыч­но исчезает в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развива­ется, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении сви­стящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптоматика будет сохраняться и в более позднем возрасте, неве­лика [180—182]. У детей раннего возраста с частыми эпизодами сви­стящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается [183]. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижению взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.