Больная К., 24 года заболела 4 августа. Постепенно отмечались снижение аппетита, тошнота, тупая боль в надчревной области. В контакте с инфекционными больными не была, 2 года тому назад операция по поводу внематочной беременности. В момент госпитализации на 6-й день болезни общее состояние больной удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки умеренно желтушные. При исследовании органов дыхания патологии не обнаружено. Тоны сердца приглушены, чистые. Пульс - 80 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД - 110/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, эластична, безболезненна, верхняя граница перкуторно определяется на уровне VI ребра. Селезенка не увеличена. Неврологических нарушений нет. На 7 день болезни состояние резко ухудшилось. При умеренном нарастании желтухи значительно усилилась интоксикация, рвота. Сознание спутанное, на вопросы отвечает невпопад, с большими паузами. Дезориентирована в месте и времени. Температура тела повысилась до 38°С. Нарастал лейкоцитоз с 9,7 возрос до 21,8х109/л. Появилась одышка-28 в минуту. На 8 день болезни больная резко возбуждена, вскакивает. На коже геморрагическая сыпь. Печеночный запах изо рта, тахикардия. Печень пальпировать не удается. Рвотные массы цвета кофейной гущи, стул-дегтеобразный.
Биохимический анализ крови: билирубин крови общий - 104,31 мкмоль/л, прямой - 80,77 мкмоль/л, холестерин - 3,1 ммоль/л, сулемовая проба - 1,15 мл, АЛТ - 120 ЕД, АСТ - 80 ЕД.
1. Ваш диагноз.
2. На что указывают лабораторные данные?
3. Какие исследования необходимо провести?
4. Какие стороны эпидемиологического анамнеза следует уточнить?
5. Рекомендовать неотложные терапевтические мероприятия.
Ответ:
1) Вирусный гепатит, парентеральной этиологии (в анамнезе операция). Фульминантное течение.
2) Биллирубин - нарушение функции печени. Биллирубинова-ферментная диссоциация (из-за повышенного билирубина и не измененных АЛТ и АСТ), сулемовая проба - нарушение синтетической функции печени. АЛТ,АСТ - цитолиз гепатоцитов.
3) УЗИ брюшной полости, лаб. анализ на маркеры гепатита(антитела), коагулограмма
4) Анамнез жизни, проф. анамнез, установить были ли случаи гепатита у пациентов клиники, где была проведена операция. Узнать было ли переливание крови пациентке.
5) Противирусная тер., детокс. тер, перевод в палату интенсивной терапии, симптоматическая терапия
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека в области кисти правой руки.
Из анамнеза: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул, на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С.
При осмотре: кисть правой руки резко отечна, пальпация ее безболезненная. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка. По краю корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненны. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, чувствительны при пальпации.
Эпиданамнез: больной постоянно проживает в Кушнаренковском районе. Никуда не выезжал. Работает скорняком в кооперативе. Контакт с инфекционными больными отрицает.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Тактика участкового врача?
4. План лечения.
Ответ:
1) Сибирская язва, кожная форма, средне-тяжелое течение. Диагноз поставлен на основании характерной динамики развития местных изменений (зудящее пятно - пузырек - язва, покрытая черной коркой), наличия венчика гиперемии и вторичных пузырьков, безболезненности очага поражения и лимфатических узлов, а также данных эпиданамнеза (работа скорняком).
2) Дифференциальный диагноз следует проводить с фурункулезом, туляремией, чумой.
3) Необходима экстренная госпитализация. подать экстренное извещение в органы санэпиднадзора, выявить контактных лиц.
4) 1)Кожная форма сибирской язвы при отсутствии значительных отеков или системных симптомов лечится одним из следующих антибиотиков:
a. Ципрофлоксацин 500 мг (от 10 до 15 мг/кг детям) перорально каждые 12 часов
b. Левофлоксацин 500 мг перорально каждые 24 часа
c. Доксициклин 100 мг (2,5 мг/кг для детей) перорально, каждые 12 часов
d. По-прежнему может использоваться амоксициллин 500 мг каждые 8 часов, если предполагают, что инфекция была приобретена естественным путем.
2) При отсутствии значительных отеков, системных симптомов или риска ингаляционного воздействия кожная форма сибирской язвы лечится антибиотиками в течение 7-10 дней.