Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры тела, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура - 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 110/60 мм.рт.ст.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Причина острой дыхательной недостаточности?
4. Необходимая тактика ведения, неотложные мероприятия?
Ответ:
1) Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II степени. Дифтерия гортани (дифтерийный круп), распространённый круп (сложно определить распространение крупа из-за отёка), стеноз гортани II степени (шумное дыхание, выраженная инспираторная одышка, цианоз губ, сиплый голос, прекращается кашель).
2) лакунарная ангина, инфекционный мононуклеоз, гематологические заболевания. Схожи: наличие налёта, интоксикация. Различаются: качество налёта (при дифтерии: плотный, грязно-серый, при снятии с миндалин возникает кровоточивость, тонет в воде. Другие крошатся и всплывают)
3) Токсический отёк, сомкнутые миндалины.
|
|
4) Немедленное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки не менее 80-100 тыс. МЕ в/м и в/в (30-50% разовой дозы) с повторным введением через 12-24 часов, трахеостомия. Профилактическая антибиотикотерапия (цефалоспорины). Введение альбумина, плазмы, глюкозокалиевая смесь с инсулином, Дезотоксикационная терапия (полиионные растворы, аскорбиновая кислота), преднизолона 2,5-5,0 мг/кг/сутки в/в до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Лечение в отделении интенсивной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14
Больная П., 33 лет, поступила в клинику с диагнозом "глистная инвазия". При поступлении жалобы на частое появление тошноты, головокружение, общую слабость, боли в эпигастральной области на голодный желудок, запоры и выделение с калом во время дефекации белых члеников. Считает себя больной около 4-х лет, на протяжении которых беспокоили тошнота, незначительная слабость, запоры, плохой аппетит. Три месяца назад появились боли и чувство тяжести в эпигастральной области натощак, во время дефекации обнаружила в каловых массах отделившиеся членики, что дало основание обратиться к врачу. В эпиданамнезе имеется указание на частую пробу сырого фарша (чаще из говядины) во время приготовления его в домашней обстановке.
Объективно: внутренние органы без особенностей. Сознание ясное, настроение пониженное, раздражительна.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,9´1012/л, Hb - 115 г/л, лейкоциты 6,5´109/л, эозинофилы - 10 %, п/я - 5 %, с/я - 65 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 10 мм/час.
|
|
Общий анализ мочи: Относительная плотность - 1018, белок - отр., в осадке лейкоциты - 2-3.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Дайте интерпретацию лабораторных анализов.
4. Возможные осложнения.
5. Назначьте лечение.
Ответ:
1) Тениаринхоз
2) Анализ кала на яйца и фрагменты гельминтов. Морфологические признаки выделенных членников паразита (у бычьего цепня 18-32 боковых ответвления с одной стороны). Контрастная рентгенография.
3) Анемия. Hb- 115 (120-140 г/л), эозинофилы – 10% (5%), моноциты – 5% (0,7-3,1). Остальные показатели в норме(ОАМ тоже) в норме.
4) Тениаринхозная непроходимость кишок, перфорация цепнем кишечной стенки, развитие перитонита.
Дегельментизация с обязательным паразитологическим контролем.
Никлозамид, празиквантел.
5) Без шлаковая диета, постановка очистительных клизм, прием солевых слабительных, фитопрепараты (семена тыквы). Критерий выздоровления – отсутствия членников гельминта в фекалиях в течение последних 3-4 месяцев.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Женщине 53 лет вызван участковый врач. Заболела остро впервые повысилась температура тела - 39,5°С с ознобом, головная боль и мышечные боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек.
При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека. Кожа лица горячая на ощупь, болезненна при пальпации. Эритема имеет четкие границы с неровными краями и возвышается. Пальпируются болезненные подчелюстные лимоузлы справа. АД - 115/60 мм рт. ст. Пульс - 112 в минуту.
|
|
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2´1012/л, Hb - 130 г/л, лейкоциты 9,5´109/л, п/я - 7 %, с/я - 65 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 7 %, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи: Относительная плотность - 1030, белок - отр., в осадке лейкоциты - 3-4, эритроциты - 1-2.
1. Поставьте диагноз.
2. Необходима ли госпитализация?
3. Составьте план лечения.
4. Нужно ли местное лечение?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Возбудитель заболевания?
Ответ:
1) Рожа лица первичная, эритематозная форма. Фон: хронический гайморит.
2) Необходима в связи с локализацией и распространённостью отёка.
3) Антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда, дезинтоксикация, десенсибилизация антигистаминными или гормональными препаратами.
4) Местное лечение показано только в стадии реконвалесценции
5) Диф.диагноз:
6) β-гемолитический стрептококк группы А
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
Больная Ж. 30 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,30С, неприятные ощущения, жжение в области грудной клетки справа. Накануне заметила появление пузырьковых высыпаний на коже спины. Хронические заболевания у себя отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести. Фон кожи не изменен. На спине справа под лопаткой множество везикул с прозрачным содержимым. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Пальпируется мелкие, слегка болезненные подмышечные лимфоузлы справа. Со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварительной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет. При исследовании крови изменений не выявлено.
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие у Вас рекомендации по ведению данной пациентки?
Ответ:
1) Опоясывающий герпес
2) Дифференциальная диагностика:
— с простым герпесом
В отличие от ОГ, пузырьки при простом герпесе чаще всего возникают на красной кайме губ и коже лица, но могут локализоваться на различных участках кожного покрова. Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны, больные жалуются на локальный зуд и жжение. Боль при ОГ сильная, предшествует за несколько дней или появляется одновременно с отечностью и гиперемией кожи, на которой в дальнейшем появляются пузырьки более крупные, чем при простом герпесе, могут сливаться в обширные очаги. Клинически схожие ОГ и простой герпес с расположением в пределах дерматома (зостериформный) различают по результатам вирусологического обследования.
— с ветряной оспой (рецидив) и экземой
При герпесе пузырьки локализуются по ходу нерва, при ветряной оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики. Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не типично для ОГ.
Признаками, на основании которых ОГ отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе — симметричность), наличие болей (при экземе — зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного или диссеминированного при экземе.
— с рожистым воспалением
В отличие от ОГ, рожа характеризуется более яркой гиперемией и выраженным отеком очагов поражения, четкими границами, неровными краями, периферическим ростом, обязательной лихорадкой и отсутствием невралгических болей. Чаще локализуется на лице и конечностях.
3) Лечение:
Обезболивающие препараты:
1. Лидокаина гидрохлорид, 1% для аппликаций на слизистую полости рта
При непереносимости:
2. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта
Антисептики:
3.Первоначально обрабатывать раствором бриллиантовой зелени
4. Хлоргексидина биглюконат, 0,05%
Противовирусные препараты:
5. Ацикловир, 5%, для аппликаций на слизистую оболочку
6. Пенцикловир, 1%, для аппликаций на пораженный участок
Эпителизирующие препараты:
7. Токоферола ацетат, 30%
Нестероидные противовоспалительные препараты:
1. Парацетамол, 500мг, перорально
2. Ибупрофен, 200мг.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Больной. 36 лет, поступает в инфекционный стационар с жалобами на тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, потемнение цвета мочи, посветление кала последние две недели. За два месяца до ухудшения самочувствия было переливание крови по экстренным показаниям (попал в автомобильную катастрофу).
Объективно: кожные покровы желтушно окрашены, умеренная иктеричность склер, печень выступает из под края реберной дуги на +2+2+2 см, умеренно чувствительная при пальпации.
Из лабораторных данных обнаружено: в ОАК – СОЭ – 10 мм/ч, Эр - 2,2х1012 /л, Hb – 108 г/л, Л - 3,4х109/л, Tр - 180х109/л. В биохимическом анализе – АЛТ – 225 ЕД, АСТ - 112 ЕД, общий билирубин – 198 мкмоль/л, прямой – 98 мкмоль/л, тимоловая проба - 14 ЕД. Из специфических маркеров обнаружены анти НCV+ NS 3-5 Ig M. HВs Аg (-), анти HBcor Ig M и G не обнаружены.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш прогноз в отношении исходов и риска развития осложнений?
3. Какие диспансерные мероприятия необходимо проводить в отношении таких больных?
Ответ:
1) Вирусный гепатит С (на основании: жалоб,осмотра,лаб данных)
2) Неблагоприятный прогноз. Переход в Хрон. Гепатит С или острая печеночная недостаточность -> в рак печени
3) После выписки диспансерные мероприятия проводятся через 1,3,6 месяцев. Если хрон гепатит- 1 раз в 6 месяцев.
Осмотр кожных покровов и слизистых,жалобы,ОАК,Б/Х(Алат,Асат,общ и прямой билирубин,тимоловая проба). Оценка вирусной нагрузки(определяются ли вирусные маркеры в крови или нет)