В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пневмония". Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована.
Из анамнеза: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день, похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте. Работала по контракту в Африке 2 года назад, чувствовала себя хорошо.
При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 96 уд. в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония".
Общий анализ крови: эритроциты - 3,9´1012/л, Hb - 120 г/л, лейкоциты 3,8´109/л, эозинофилы - 2 %, п/я - 7 %, с/я - 72 %, лимфоциты - 9 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 30 мм/час.
В иммунограмме резко снижено количество CD4+-лимфоцитов и увеличено содержание CD8+-лимфоцитов. Иммунорегуляторный индекс меньше 1.
1. Выскажите мнение о диагнозе.
2. Наметьте план обследования.
3. Интерпретации лабораторных данных.
4. Определите тактику ведения больной.
5. Какие препараты следует назначить пациентке?
Ответ:
1) Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений в стадии прогрессирования в отсутствии АРТ. Пневмоцистная пневмония.
2) Диагностика: ИФА (в случае положительного результата отправляют на иммуноблотинг). Если ИФА и иммуноблотинг не дают результат, то делают ПЦР.
3) Изменения в анализах: понижены лейкоциты, лимфоциты, иммунорегуляторный индекс. Повышены: палочкоядерные, моноциты, СОЭ.
4) – 5) Госпитализация. Для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов 3х групп:
a. нуклеозидные аналоги - препараты групп тимидина (тимазид, ретровир, фосфазид); цитизина (эпивир); инозина (видекс)
b. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин, делавирдин)
c. ингибиторы протеазы (инвираза, вирасепт)
Этиотропная терапия для лечения пневмонии – бисептол
Для данной пациентки следует выбрать препараты первого ряда (тенофовир+ламивудин+долутегравир), потому что это комбинация препаратов для начала АРТ у пациентов, которые лечение ранее не получали.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел остро 5 сентября, температура поднялась до 40°С, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен, рвота "кофейной гущей".
При осмотре: отмечалась гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс – 70 уд. в минуту, ритмичный. АД - 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выделил 150 мл мочи.
Общий анализ мочи: Относительная плотность - 1020, белок - 6,6 0/00, эритроциты - 8-10 в п\з, цилиндры гиалиновые - 5-6 в п\з.
Биохимический анализ крови: креатинин - 810 мкмоль/л, мочевина - 22,4 ммоль/л.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,2´1012/л, Hb - 105 г/л, лейкоциты - 10,5´109/л, СОЭ - 25 мм/час.
Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Благовещенском районе, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей.
1. Ваше предположение о диагнозе?
2. Выделите ведущие синдромы заболевания.
3. О каких осложнениях можно думать?
4. Лечебные мероприятия?
Ответ:
1) ГЛПС, олигурический период, тяжелое течение. Осложнение: ДВС синдром. Обоснование: острое начало с лихорадки, озноба, вид больного (вялый, заторможенный), боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, повторная рвота, синдром «капюшона», инъекция сосудов склер, геморрагический синдром (сыпь на теле, кровоподтеки, кровоизлияния в конъюнктиву), олигонурия.
2) Мочевой, токсический
3) Острая почечная недостаточность. ДВС синдром.
4) Постельный режим. Учёт диуреза. Бессолевая диета, низкобелковая диета, инфузионная терапия, лечение ДВС синдрома в зависимости от стадии. При не эффективности леч.мероприятий - гемодиализ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту. Заболела остро: температура до 38,5ºС, затем появилась многократная рвота и жидкий стул, схваткообразные боли в околопупочной области, жажда, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу накануне недоброкачественной колбасы.
Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД-80/50мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи. В общем анализе крови: Лейк.-13,2х109/л, Эр – 5,1х1012/л, СОЭ –24 мм/час; относительная плотность плазмы крови –1030, гематокрит-55%, калий плазмы –3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.
1.Укажите наиболее вероятный диагноз.
2.Определите степень обезвоживания.
3. Назначьте план обследования
4. Составьте план лечения (вес больной 70 кг).
Ответ:
1) Наиболее вероятный диагноз: сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжёлое течение. Осложение: эксикоз 2-3 степени.
2) Обезвоживание 3 степени. На основании данных объективного осмотра.
3) Диагностика
a. Жалобы и анамнез
b. Лабораторная диагностика
а) бактериологический метод
б) серологический (РПГА, ПЦР)
4) Внутривенное струйное (10-15 капель в минуту) введение полиионных растворов в течении 6 часов. В дальнейшем регидратация с учётом потерь жидкости. Расчёт жидкости по Деннису = 30мл\кг*70 кг + 20*70(патологические потери с частым, жидким стулом) =2700мл. Объём инфузионной терапии будет составлять 80% от данной цифры.
Плюс в лечении можно добавить применение антибиотиков, витаминов и пробиотиков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
Больной, С 50 лет, стало "плохо" - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что на завтрак она съела бутерброды с колбасой, пролежавшей на окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул не прекращался, появились кратковременные судороги в икроножных мышцах, через 2 часа - температура 38,5°С, состояние тяжелое. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс - 102 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 60/40 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка отмечается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице безболезненное. Менингеальных знаков нет. Снова повторялся обильный «водянистый» стул, судороги в нижних конечностях стали чаще и продолжительнее.
Общий анализ крови: эритроциты - 5,4´1012/л, Hb - 160 г/л, лейкоциты 11,0´109/л, п/я - 6 %, с/я - 67 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 7 %, СОЭ - 18 мм/час.
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте оценку тяжести состояния и степени обезвоживания.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Проведите план обследования.
5. Тактика введения.
Ответ:
1) Острый гастороэнтерит. Не исключается клостридиоз. Пищевое отравление.
2) Эксикоз 2 степени. Состояние пациента тяжелое.
3) Диф. диагностика: Сальмонеллез(жидкий стул), ботулизм, шигеллез.
4) Собрать эпид анамнез. Бак посев кала и промывных вод.
5) Регидратационная терапия в\в солевые р-ры ацесоль, глюкоза, натрия хлорид.
Антибиотики: энтерофурил, ципрофлоксацин
Энтеросорбенты: Полисорб, ак тивированный уголь.