Выписка из истории болезни №7588/3668
Фамилия Имя Отчество: Басова Валерия Артемовна
Дата рождения: 05.09.2017 Возраст: 1 год 2 месяца
Дата поступления в 11 ДГКБ: 20.08.2018
Дата выписки: 08.11.2018
Наблюдается с диагнозом:
Комбинированное заболевание: 1.Оперированный ВПС(26.03.2018). Двуприточный ФЕЖ. Транспозиционный ход магистральных сосудов. Вторичный дефект МПП, ДМЖП.НК 2Б по Стражеско - Василенко. 3 ф.к. по Ross R.D.Операция (26.03.18) Пластика левой ветви ЛА, сужение просвета ствола ЛА, пересечение ОАП.
2. ВАП, осложненная ССВО.
Общее осложнение: ОДН, ОССН. ТЭЛА.
Фон: Постреанимационная болезнь. Постгипоксическая энцефалопатия, тяжелой степени. Наружно-внутренняя гидроцефалия,открытая форма(по данным НСГ). Псевдобульбарный синдром. Парез взора. Спастический тетрапарез,тяжёлой степени. Дистонические приступы? Судорожный синдром,высокий риск формирования эпилепсии. Выраженная задержка статико-моторного и психоречевого развития.ИЗЛ. Компрессионный стеноз левого главного бронха 1-2 ст.
Сопутствующий диагноз: Перинатальный контакт по гепатиту С. Недоношенность 36 нед.
Задержка физического развития.
Операция: трахеостомия 16.08.2018
Анамнез жизни и динамика заболевания. Ребенок от 1 беременности. Мать с СД 1 типа, хр. гепатит С. Анемия, пиелонефрит, гипотиреоз многоводие. ВПС установлен внутриутробно. Роды в ОПЦ. Плановое кесарево сечение в сроке 36 нед. М тела – 3,22 кг. Рост — 51 см. Апгар – 6/6/6. СРАР в течение первых суток, О2 терапия – 8 дней. 4 суток в ОРИТ. Произведено медикаментозное закрытии ОАП (с сохранением небольшого сброса.) В ОДКБ – 17 суток. Далее перевод в кардиохирургию ОКБ №1 22.09.17 – 28.09.17г. начата терапия гипотиазидом, капотеном. Показаний для экстренного кардиохирургического вмешательства нет. Далее – находилась дома. Наблюдалась кардиологом и педиатром.
20.12.18 к терапии добавлен дигоксин.
22.12.17 – 03.01.18г - находилась в ПОДРВ 1 с клиникой внебольничной сегментарной (S3) пневмонии справа. АБТ – ампициллин, цефтриаксон, ингаляционная терапия. 03.01.2018 – рентгенологически пневмония не определялась. Самоуход.
04.01.18г - реанимационной бригадой СМП доставлена в ОРИТ 11 ДГКБ, с клиникой ОРВИ, внутрибольничной пневмонии, БОС.
Выявлен РС-вирус методом ПЦР.
Период нахождения на ИВЛ – 05.01.18 – 05.02.18г. Рентгенологически сохранялась правосторонняя S3 пневмония. Развитие и регресс левосторонней ВАП.
Выделены из мокроты Ac.baumanii, St.maltophilia. Курсы АБТ - сульперацеф, меронем+ванкомицин, сульперацеф+ципрофлоксацин,бисептол (по чувствительности микрофлоры)
Перевод в кардиоревматологическое отделение 11 ДГКБ.
С 14.02.18 - 21.02.18 находилась в ОДКБ №1 (ОТХ) с Клиническим д иагнозом:Ателектаз задних сегментов легких, реконвалесцент 2сторонней пневмонии, компрессионный стеноз левого главного бронха. Сопутствующий диагноз: ВПС.
Выполнена КТ ОГК - определен ВПС, БОС: ателектаз задних сегментов легких. Компрессия левого главного бронха.
Ребенок находился дома.
28.02.18 – 05.04.2018 - находился в СОКБ №1.
26.03.18 - произведена операция - пластика левой ветви ЛА, сужение просвета ствола ЛА, пересечение ОАП.
Послеоперационный период осложнен течением правосторонней сегментарной пневмонии.
19.03.18 - клиника ОРЗ с нарастанием БОС к 23.03.2018, что потребовало перевода в РАО. С 24.03.2018 - на ИВЛ. Продолжена до 30.03.2018.Далее NCPAP до момента перевода.
Проводилась терапия:
Антибиотикотерапия - меронем, линезолид, дифлюкан, бисептол, сульперацеф. Пассивная иммунизация - пентаглобин.
Кардиотропная терапия - вазопрессоры (адреналин), капотен, гипотиазид, спиронолактон, диакарб, клексан, патогенетическая, симптоматическая терапия.
05.04.18 перевод в ОДКБ №1. Находилась в ОАР №1 с 05.04.18 по 10.04.18, отмечался однократный подъем t тела до пиретических цифр, затем — субфебрлитиет. Получала лечение: NCPAP (до 06.04.18), гипотиазид, каптоприл, сульперазон (продолжен с 02.04.18), линезолид (продолжен с 27.03.18), дифлюкан (продолжен с 27.03.18), ингаляции пульмкорт, ингаляции беродуал. В связи с положительной динамикой в состоянии - 10.04.18 была переведена в педиатрическое отделение для продолжения лечения.
14.04.18 отрицательная динамика в состоянии в виде лихорадки до фебрильных цифр, нарастание ранее снизившегося уровня СРБ, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза по ОАК в 2 раза, в связи с чем была возобновлена АБТ (цефепим с 14.04.18). К терапии добавлен ванкомицин с 16.04.18. Методом ПЦР в крови выделен ВЭБ, к лечению добавлен ацикловир с 17.04.18. На 17.04.18 сохраняется фебрилитет, трудно поддается снижению антипиретиками, состояние ухудшилось — наросли дыхательные расстройства до ДН III степени.
В связи с ухудшением в состоянии была переведена в ОАР-1. R-гр гр.клетки 17.04.18: Оперированный ВПС. R-картина правосторонней пневмонии S2, S6. (Регресс к 23.04.18) В ОАР получала терапию: ИВЛ (17.04.18-24.04.18), была продолжена антибактериальная (цефепим) и противовирусная терапия (ацикловир, тамифлю). ПЦР крови на герпесвирусы от 16.04.18: обнаружена ДНК ВЭБ.
Не температурит с 22.04.18. В связи со стабилизацией состояния переведена для продолжения лечения в педиатрическое отделение. В отделении состояние стабильное, с положительной динамикой — стойко не температурит, О2-зависимости нет.
Посев содержимого трахеи от 23.04.18- умеренный рост:
- Klebsiella pneumoniae, синтезирующая β-лактамазы расширенного спектра; чувствительна к ципрофлоксацину, амикацину, эртапенему, амоксициллину/клавуланату.
- Acinetobacter baumannii, чувствительная к ампициллину/сульбактаму, резистентная к цефепиму, имипенему.
Поступила 04.05.18 г. в стационар КРО ДГКБ №11 - с жалобами на плохую прибавку в массе, осиплость голоса, беспокойство, редкий кашель. Объективно при поступлении: ЧДД 44 в минуту, ЧСС 140 уд/мин, SatO2 - 88-91%, состояние средней тяжести за счет НК IIА стадии, артериальной гипоксемии, ДН I степени, неврологического фона, кожа чистая с легким цианотическим оттенком, периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, имелся срединно-расположенный послеоперационный шов без признаков воспаления, наблюдалась афония, дыхание жесткое, имелись проводные хрипы с обеих сторон. Отеков не было. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивался систолический шум во II-III межреберье слева у грудины, в IV межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный, печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Стул ежедневный, кашицеобразный после газоотводной трубки, диурез сохранен.
10.05.18 г. наблюдалась лихорадка до фебрильных цифр (38,2º), ЧДД — 72-80 в минуту, ЧСС — 160 уд/мин, SatO2 - 79-88%, состояние ребенка тяжелое за счет нарастания ДН до II степени за счет прогрессирования бронхообструктивного синдрома и возможного развития внутрибольничной пневмонии, наблюдался общий цианоз, грудная клетка была вздута, симметрична, имелась смешанная одышка с западением грудины на вдохе, форсированием выдоха. Дыхание было жестким, выслушивались сухие свистящие хрипы на выдохе, бронхофония в межлопаточной области. Тоны сердца были ясными, ритмичными, выслушивался шум систолический справа и слева в III межреберье. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул ежедневный, кашицеобразный, 2 р/сутки (со стимуляцией).
С учетом нарастания явлений ОДН, ССВО переведена в ОРИТ.
Лихорадка гектическая выше 41 С, резистентная к фармакологическим и физическим методам снижения. На фоне повышения температуры - резкое нарастание одышки инспираторного характера.
Начата антибиотикотерапия - цефтазидим + амикацин. Респираторная поддержка - ингаляции увл О2.
С 11.05.2018 - переведена на NCPAP. С 13 ч. с учетом нарастания явлений ОДН на фоне очередного повышения температуры - перевод на ИВЛ.
Произведено исследование ПКТ - более 10 (полуколичественный метод)
Больная обследована на ОРВИ - результат ПЦР отрицательный.
С учетом высокого показателя ПКТ - произведена смена АБТ на меронем + ванкомицин — (11.05.18 — 17.05.18). Установлен диагноз внутрибольничная пневмония. Больная обследована на ОРВИ - рез-т. отрицательный.
На этом фоне - сохранялась фебрильная лихорадка, снижение показателя ПКТ до 8,3 от 16.05.2018, высокий лейкоцитоз до 18,5 х 109/л, умеренное повышение СРБ до 19,2 мг/л от 12.05.2018 в дальнейшем - в пределах 10 мг/л. Посевы мокроты - без роста м/фл.
С учетом сохраняющейся фебрильной лихорадки - произведена смена АБТ - на ципрофлоксацин + линезолид (17.05.18 — 22.05.18). Дифлюкан - (17.05 - 31.05.) На этом фоне - нормализация температуры тела, снижение ПКТ до 0,61 нг/мл.
17.05.18 - отмечено появление нестабильности гемодинамики - снижение АД - купировано инотропной поддержкой дофамином.
21.05.18 - значительная отрицательная динамика состояния - клиническая смерть. Реанимационные мероприятия с восстановлением синусового ритма. Начата мед. седация реланиумом с целью нейропротекции. Гемодинамика с потребностью в инотропной и вазопрессорной поддержке. (дофамин + норадреналин)
22.05.18 - произведена очередная смена АБТ на сульперацеф + бисептол по чувствительности м/фл ЭТА (Ас.baumanii + St.maltophilia) и с учетом не исключаемой пневмонии справа по рентгену ОГК.
Эпизоды остановки сердечной деятельности с последующей реанимацией и восстановлением сердечного ритма повторялись 24.05.2018 и 02.06.2018, 05.06.2018 по два раза за сутки.
31.05.18 - генерализованный судорожный приступ купированный реланиумом. Назначен депакин.
02.06.18 - отменен бисептол, продолжена монотерапия сульперацефом.
05.06.18 - на контрольном УЗИ исследовании сердца выявлено резкое нарастание СДПЖ, признаки легочной гипретензии. С учетом внезапных остановок сердца, ВПС, течением инфекционного процесса, иммобилизации пациентки не исключается ТЭЛА. Начата гепаринотерапия, контоль коагулограммы.
05.06.18 - отмена норадреналина - стабилизация гемодинамики инотропами.
13.06.18 - отмена сульперацефа - пациентка без АБТ.
14.06.18 - отмена дофамина.
19.06.18 - отмечено нарастания лейкоцитоза до 22. 8 х 109 / л, СРБ до 180 мг/л. Установлен диагноз ВАП, возобновлена АБТ (цефепим + амикацин), однако, с учетом значительного роста уровня СРБ до 332 мг/л от 20.06.18 - произведена смена АБТ на меронем + ванкомицин. (20.06.18 - 03.07.18)
20.06.18 с учетом формирования тромбоцитопении - депакин отменен.
Отмечена положительная динамика по ССВО, ОДН. ПКТ от 03.07.18 - 0,157 нг/мл.
29.06.18 - переведена в режим ИВЛ - СРАР.
На контрольных УЗИ сердца сохранялись признаки ЛГ, высокая СДПЖ до 120 мм рт ст.
Продолжается гепаринотерапия в дозе 3-5 ЕД/кг/ч под контролем АЧТВ
С учетом значимого роста АЧТВ (более 180) 16.07.2018 гепарин отменен. Далее не возобновлялся.
Контрольная коагулограмма от 30.07.2018 - показатели в пределах нормы.
история болезни №4587/2381 закрыта в связи с длительностью нахождения в стационаре(60 сут). Случай закончен. Выписка ребёнка невозможна - на ИВЛ.