Диагноз: Гиперхромная (Мегалобластная) анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрофия.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Гипертоническая болезнь 2 ст 3 ст риск 4 ХСН-2А.
Риск ВТЭО умеренный по Caprini-4 балла
Общий анализ крови:
| Дата | Эр | Нb | Тром | Лейк. | Ней | Л | М |
| 31.01.2021 | 1,82 | 4,7 | 0,9 | 0,4 | |||
| 05.02.2021 | 3,9 | 2,2 | 1,1 | 0,6 |
Общий анализ мочи
| Дата | PRO | GLU | KET | Уд.вес | LEU | BLD | VTC | рН |
| 01.02.2021 | Отр | отр | -отр | Отр | 10,0(+-) | -отр | 5,0 |
Биохимия крови:
| Дата | Сахар | Билирубин | креатинин | АЛТ | АСТ | Железо | Вит В12 | Вит В9 | Ферритин | |
| 01.02.2021 | 4,99 | 33/17,4пр/15,6непр | 14,9 | 32,3 | 25,1 |
Антиэритроцитарные антитела класса IgG, IgM и фиксированные на эритроцитах не обнаружены.01.02.2021
Группа крови:01.02.2021 О(I)Rh(D)+положительный
Коагулограмма от 01.02.2021- МНО 1,37, АЧТВ-30 сек.
УЗИ ОБП Дата заключения: 01.02.2021; Диффузные изменения печени (не исключается образование)
УЗИ почек Дата заключения: 01.02.2021; Диффузные изменения паренхимы почек. Кисты правой почки
Рентгенография ОГК от 10.11.20- видимой патологии органов грудной клетки не найдено.
| КТО ОБП Дата заключения: 05.02.2021 8:56:00; Вторично сморщенные почки, легкая степень. Кисты почек, Bosniak-1. Кисты парапельпевия с обеих сторон. Гипертрофия предстательной железы. |
| ЭКГ 31.01.2021Синусовая тахикардия с ЧСС 80 уд в мин. ЭОС отклонена влево. Одиночная предсердная экстрасистола. Рентгенография ОГК Дата заключения: 05.02.2021 11:29:00; Пневмосклероз. Увеличение тени сердца влево. Рентгенография ОГК Дата заключения: 08.02.2021 14:09:00; Пневмосклероз. Увеличение тени сердца влево и вправо. Консультирована хирургом 31.01.2021- данных за острую хирургическую патологию нет. Консультирован кардиологом 31.01.2021- Данных за ОКС, нестабильную стенокардию, декомпенсацию ХСН нет на момент осмотра. |
Проведенное лечение: натрия хлорид, феррумлек, эналаприл, бисопролол, дротаверин, кеторолак, фолиевая кислота, цефтриаксон, кламосар, экоклав.
Терапия с положительной динамикой: гемодинамически стабелен
Выписывается с улучшением под наблюдение терапевта.
Рекомендуется:
Контроль ОАК через 2 недели, затем 1 раз в месяц
Ферум лек(сорбифер) 1таб-2раза
Наблюдение участкового терапевта, явка на прием 11.02.2021
Вит В 12 1000 в/м 1 раз в день
Фолиевая кислота 1 таб 3 раза в день
Бисопролол 2,5 мг утром под контролем ЧСС
ТромбоАСС 100 мг вечером
Диротон 10 мг утром под контролем АД
Верошпирон 25 мг утром
Аторвастатин 40 мг вечером (под контролем липидного спектра)
Нольпаза 20 мг вечером
Каптоприл 25 мг (или физиотенз 0,4 мг) под язык (при кризах)
Зав.отд. Трубчик С.М.
Врач:Анарбаева М.А.
| 09.01.2021 08:00 Этапный эпикриз | ||||
| Больной в стационаре 10 дней с диагнозом: Гиперхромная (Мегалобластная) анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрофия. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Гипертоническая болезнь 2 ст 3 ст риск 4 ХСН-2А. Риск ВТЭО умеренный по Caprini-4 балла | ||||
| Пациент Грицаенко Анатолий Владимирович поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в правой подвздошной области. | ||||
| На фоне терапии положительная динамика: общая слабость появляется при выраженной физической нагрузке, одышка при сильной физической нагрузке, боли в правой подвздошной области регрессировали. | ||||
| Состояние: относительно удовлетворительное,Т-ра- 36.6 Сознание ясное активное. Тургор – снижен, подкожно-жировой слой нормальный | ||||
| Периферические лимфоузлы не увеличены. | ||||
| Органы дыхания: Грудная клетка обычных размеров, перкуторно – легочной звук, везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 18 в мин. SaO2-97% без кислорода | ||||
| Органы кровообращения: PS 75 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 120/85 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево. Тоны ритмичные сердца приглушены, шумов нет. Желудочно - кишечный тракт: Язык влажный не обложен. Живот симметричный в акте дыхания участвует. При пальпации не реагирует. С-мов раздражения брюшины нет. Перистальтика сохранена. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. желчный пузырь не пальпируются. Стул нормальный. | ||||
Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Антиэритроцитарные антитела класса IgG, IgM и фиксированные на эритроцитах не обнаружены.01.02.2021
Группа крови:01.02.2021 О(I)Rh(D)+положительный
Коагулограмма от 01.02.2021- МНО 1,37, АЧТВ-30 сек.
УЗИ ОБП Дата заключения: 01.02.2021; Диффузные изменения печени (не исключается образование)
УЗИ почек Дата заключения: 01.02.2021; Диффузные изменения паренхимы почек. Кисты правой почки
Эзофагогастродуоденоскопия:пациенту неоднократно предлагалось,отказался ввиду своего возраста
Рентгенография ОГК от 10.11.20- видимой патологии органов грудной клетки не найдено.
Тепапию продолжить, согласно листу назначений (отменен натрия хлорид+кеторолак+цефтриаксон, добавить экоклав 625 мг по 1 таб 3 раза в день). | ||||
| Зав отд. Трубчик С.М. | ||||
| Врач: Анарбаева М.А. | ||||
| 11.01.2021 08.00 Выписной эпикриз | ||||
| Пациент находится в стационаре 12 дней. С диагнозом: Гиперхромная (Мегалобластная) анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрофия. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Гипертоническая болезнь 2 ст 3 ст риск 4 ХСН-2А. Риск ВТЭО умеренный по Caprini-4 балла | ||||
| Жалоб активно не предъявляет. На фоне терапии положительная динамика:общая слабость появляется при выраженной физической нагрузке, одышка при сильной физической нагрузке, боли в правой подвздошной области регрессировали. | ||||
| Hb при поступлении 74 г/л, от 05.02.2021 – 79 г/л. В связи с хрошей динамикой на фоне консервативной терапии гемотрансфузия не показана | ||||
| Состояние:удовлетворительное.Т-ра 36.6.Сознание: ясное Положение активное. Кожные покровы: физиологической окраски. В лёгких дыхание 18 в мин.везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны. АД 120/80 мм. рт. ст, ЧСС 78 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации без болезненный. С-мов раздражения брюшины нет. Диурез достаточный. | ||||
| Пациент выписывается с клиническим и лабораторным улучшением под наблюдением и лечением у участкового терапевта.Критерии качества достигнуты. | ||||
| Зав отд. Трубчик С.М. | ||||
| Врач:Анарбаева М.А. |