Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного: Алехина Галина Ивановна
Возраст: 20 лет
Семейное положение:не замужем
Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: студентка Постоянное место жительства: Курская область, г. Щигры, ул. Толухино, д.17, кв. 16
Дата поступления в стационар: 15.11.2019
Жалобы больного
Постоянная, ноющая боль в поясничной области справа, иррадиирующая в правую подвздошную область; болезненное мочеиспускание; тошнота; озноб; повышение температуры тела до 39,5; слабость, головная боль. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 14. 11. 2019, когда впервые после вечерней прогулки почувствовала боли в поясничной области, имеющие неопределенный характер и нечеткую локализацию. Симптомы связывает с переохлаждением. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15. 11. 2019 появились: ноющая боль в поясничной области справа с иррадиацией в правую подвздошную область, болезненное мочеиспускание. Ничего не предприняла. Позже присоединились тошнота, озноб, повышение температуры тела до 39,5, слабость, головная боль. Вызвала скорую медицинскую помощь, которой была доставлена в терапевтическое отделение Щигровской ЦРБ с диагнозом- острый правосторонний пиелонефрит. Анамнез жизни
Родилась 17.05.99 в срок, вторым по счету ребенком, возраст родителей на момент рождения: матери 25 лет, отцу 28 лет. Находилась на естественном вскармливании грудным молоком до полугода, затем до года-на смешанном питании. Ходить начала в 1 год, говорить в 2,5 года. Воспитывалась в полной семье. Всего в семье трое детей. Условия жизни в детстве были удовлетворительными. Проживали в Курской области, в г. Щигры, в трехкомнатной квартире на 5 этаже, без лифта, квартира с освещением, отоплением, питание в детстве разнообразное, калорийное. С 4 лет посещала детский сад. Пошла в школу в возрасте 7 лет. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Училась в школе удовлетворительно. Окончила 11 классов. После окончания школы с 2017 года обучается в ОБПОУ «Советский Социально- Аграрный Техникум имени В. М. Клыкова» Щигровский филиал на технолога общественного питания. Дополнительно с 2019 года работает официанткой в кафе. Профессиональные вредности отсутствуют. С 2017 года проживает в отдельной двухкомнатной квартире на 4 этаже без лифта, с освещением, отоплением. Замужем с 18 лет. Детей не имеет.
Отношения между членами семьи нормальные, доверительные. Бюджет семьи составляет 45 тысяч рублей в месяц. Питание разнообразное, калорийное, диет не соблюдает. Употребляет в пищу овощи и фрукты. Пьет горячие напитки: чай, кофе. Соблюдает режим труда и отдыха. Личную гигиену соблюдает. Вредные привычки
Курит с 15 лет по 3-4 сигареты в день. Алкоголь, наркотики не употребляет. Гинекологический анамнез
Менструации начались с 13 лет. Установились сразу, через 28 дней. Умеренные, регулярные 3-5 дней в месяц. Болезненности при менструации не возникает. Гинекологические заболевания и операции отсутствуют. Последний осмотр гинекологом:12.05.2019- без патологии.
Семейный анамнез и наследственность
Отец- язвенная болезнь желудка. Дед со стороны матери- артериальная гипертензия. Бабка со стороны отца- умерла в 54 года от рака груди. Перенесенные заболевания
Ветряная оспа в возрасте 7 лет. Частые ОРЗ, ангина. Хронический тонзиллит.
Хронический гастрит.
Наличие туберкулеза, сахарного диабета, вирусных гепатитов отрицает.
Операции: Аппендэктомия в 2011 году.
Травмы отсутствуют.
Аллергологический анамнез
Аллергию на пищевые и лекарственные вещества отрицает.
Состояние больного
Оценка состояния больного: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостеник
Выражение лица: страдальческое
Рост 173см
Вес 60 кг
Температура тела-39,5
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: бледный
Окраска слизистых оболочек:бледная.
Эластичность кожи: нормальная
Влажность кожи: нормальная
Волосы: тип оволосения- женский
Ногти: правильной, овальной формы. Цвет бледный. Подкожная клетчатка
Степень развития: нормальная. Толщина жировой складки под лопаткой: 2 см Отеки: отсутствуют.
Подкожная клетчатка безболезненна при пальпации.
Лимфатическая система
Пальпируются подчелюстные, паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, подвижные. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, логтевые, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена. Мышечная система
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила нормальная. Болезненность мышц при движении, пальпации отсутствует.
Костная система
Конфигурация суставов нормальная. Болезненность при пальпации суставов отсутствует. Локальной гиперемии и гипертермии нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях. Хруст при движении суставов отсутствует.
Болезненности костей при покалачивании и движении не определяется.
Дыхательная система
Нос: дыхание через нос свободное. Кровотечения, отделяемое из носа отсутствуют. Деформации костей носа не определяется. Болей на местах лобных пазух, гайморовых полостей самостоятельных, а также при пальпации не отмечается.
Гортань: боли при разговоре, глотании отсутствуют. Голос чистый. При осмотре гортань нормальной формы и величины. При пальпации болезненности не определяется.
Грудная клетка:форма грудной клетки- нормостеническая. Надчревный угол между реберными дугами 90º. Лопатки контурируются нерезко.
Изменения формы грудной клетки: наличие ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника не определяется. Ширина межреберных промежутков- умеренная. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно.
Окружность грудной клетки:
Тип дыхания: грудной. Число дыхательных движений 18 в 1 минуту. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация грудной клетки: локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет, голосовое дрожание в симметричных участках в норме. Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия: верхняя граница легких- высота стояния верхушек над ключицами: слева и справа 3,5 см, ширина полей Кренига равна 6 см.
Нижняя граница легких
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | V межреберье | - |
| Среднеключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
| Топографическая линия | Подвижность легочного края в см | |||||
| Правого | Легового | |||||
| На вдохе | На выдохе | суммар ная | На вдохе | На выдохе | суммар ная | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везекулярное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония в норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок визуально не определяется, эктопической пульсации и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляется.
Сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе отрицательный. Яремные вены: набухание вен не наблюдается, не пульсируют, симптом Плеша отрицательный.
Видимая пульсация в подложечной области, области надключичных ямок отсутствуют.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см, кнутри от левой срединно- ключичной линии в V межреберье, площадь 1,5 см, умеренной силы. Эктопическая пульсация в области III мереберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Сердечный толчок отсутствует.
Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над трехстворчатым клапаном отсутствует. Систолическое дрожание в области II межреберья справа отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости
| Границы | Ориентиры |
| Правая | IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | III межреберье по левой окологрудинной линии |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно- ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | Хрящ IV ребра |
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные.
Патологические шумы отсутствуют.
Ритм сердца: число сердечных сокращений-73 в минуту.
Пульс: 73 в минуту, синхронный на обеих руках, удовлетворительного напряжения, полный.
Артериальное давление: на правой руке 120/85, на левой 117/79.
Осмотр и пальпация переферических вен и артерий: видимые артерии и вены не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. При пальпации в состоянии покоя определяется пульсация височных, сонных, лучевых, плечевых, логтевых, паховых, подколенных артерий.
Пищеварительная система
Осмотр: Язык розового цвета, суховат, не обложен, сосочки нормальных размеров. Десны, мягкое и твердое небо, зев, миндалины обычной окраски, гемморагий и изъязвлений нет. Наличие кариеозных зубов. Запах изо рта отсутствует. Акт глотания не нарушен.
Живот: правильной формы симметричный, выбухания и втяжения отсутствуют. Живот учавствует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка: 68 см.
Расхождений прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова отрицательные. Расхождений прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
При глубокой скользящей пальпации по В. П. Образцову, Н. Д. Страженко: сигмовидная кишка пальпируется над левой подвздошной областью в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Перкуссия. Перкуторный звук- тимпанический над всей поверхностью живота.
При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
Правое подреберье. Осмотр. Выпячиваний в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Пальпация. При пальпации нижний край печени выступает из- под реберной дуги на 1 см, безболезненный, эластичной консистенции с закругленным краем. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.
Перкуссия.
Границы печени по Курлову:
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединноключичная линия | VI ребро | На 1 см ниже края реберной дуги. |
| Передняя срединная линия | - | Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка |
| Левая реберная дуга | - | Левая парастериальная лини |
Размеры печени по Курлову:
| Линии | Размер |
| Правая срединно-ключичная | 10 см |
| Передняя срединная | 9 см |
| Левая реберная дуга | 7 см |
Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Левое подреберье.Осмотр: Выпячиваний в области левого подреберья нет.
Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия. Продольный размер селезенки по Х ребру- 7 см, поперечный — 5 см.
Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом МейоРобсона отрицательный.