Эндокринная система. Нервная система. Предварительный диагноз

Осмотр. В области поясницы видимых изменений не обнаружено.

Пальпация. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в реберно- позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого положительный с правой стороны. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Эндокринная система

Рост 173см Вес 60 кг

ИМТ:20,05

Телосложение: нормостеник

Цвет кожных покровов: бледный. Гиперпигментация, зуд, стрии, лунообразное лицо, увеличение языка, кистей, стоп не наблюдаются.

Тип оволосения: женский

Осмотр и пальпация щитовидной железы. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Патологические глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари и Мебиуса) отрицательные.

Нервная система

Сознание: ясное

Память сохранена, поведение адекватное.

Интеллект: соответствует уровню развития

Настроение: подавленное

Походка: с открытыми и закрытыми глазами прямая, ровная, пошатывания нет.

Речь: тихая, внятная, чистая.

Рефлексы: зрачковый, роговичный, рефлекс ахиллова сухожилия, коленныйживые. Патологических рефлексов нет.

Парезов и параличей нет.

Чувствительность: тактильная и болевая чувствительность, локальная и общая не нарушена.

Менингиальные симптомы: отсутствуют.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента на постоянную, ноющую боль в поясничной области справа, иррадиирующую в правую подвздошную область, болезненное мочеиспускание, тошноту, озноб, повышение температуры тела до 39,5, слабость, головную боль; анамнеза болезни: симптомы связывает с переохлаждением; анамнеза жизни: перенесенные заболевания: частая ангина, хронический тонзиллит; данных объективного обследования: бледность кожных покровов, температура 39,5, наличие кариозных зубов, симптом Пастернацкого положительный с правой стороны- ставим предварительный диагноз: острый правосторонний пиелонефрит.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Общий анализ кала.

4. Биохимический анализ крови-общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин.

5. Реакция Вассермана.

6. ЭКГ

7. Ренгенологическое исследование органов грудной клетки

8. Проба по Зимницкому

9. Проба по Нечипоренко

10.Бактериологический анализ мочи

11.Суточный диурез

12.Суточная потеря белка

13.УЗИ почек и мочевого пузыря 14.Экскреторная урография

15.Хромоцистоскопия.

16.Катетеризация мочеточника.

17.Консультация уролога.

Лечение

Ведение пациента: госпитализация в терапевтическое отделение

Режим:постельный

Немедикаментозное лечение: диета №7, преимущественно молочнорастительная, исключается острая, кислая, соленая пища, пряности и копчености. Так как отеки отсутствуют, употребление большого количества жидкости (2,5- 3 литра в сутки).

Медикаментозное лечение:

Цефотаксим по 1000 мг 3 раза в сутки в/м.

Фурадонин 0,1 г по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.

Бисептол 0,5 т./ 2 раза в день.

5% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно.

Ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день.

Но- шпа 1 таблетка 3 раза в день. Уролесан 8кап/3 раза в день.

Витамин С по 0,1 г 3 раза в день.

Динамический дневник