Дифференциальная диагностика ИЗСД и ИНСД

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризующееся синдро­мом хронической гипергликемии, являющейся следствием недоста­точной продукции инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Согласно определению ВОЗ (1985) — сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

Сахарным диабетом болеют в любом возрасте, как мужчины, так и женщины. Примерно на 5% случаев СД возникает в возрасте до 10 лет и длится всю жизнь. Распространенность СД среди населения различных стран неодинакова, но число заболевших и общего числа больных неук­лонно увеличивается. К концу XX в в мире насчитывалось 120 млн па­циентов с СД, По прогнозам ВОЗ эта цифра в XXI в (в начале его) увели­чится до 160 млн.

Длительно протекающая хроническая гипергликемия приводит к развитию осложнений со стороны глаз, почек, сердца, ног. СД является ве­дущей причиной развития слепоты, в 25% случаев ответственен за раз­витие терминальной почечной недостаточности, У лиц с диабетом в 2 раза чаще развиваются заболевания сердца по сравнению с нормаль­ной популяцией.

Выделяется два основных типа СД: инсулинозависимый сахарный диа­бет (ИЗСД), или СД I типа, и инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), или СДП типа.

При ИЗСД имеет место недостаточность секреции инсулина (абсо­лютная инсулиновая недостаточность).

При ИНСД развивается недостаточность действия инсулина, появ­ляется резистентность периферических тканей к инсулину (относитель­ная инсулиновая недостаточность).

Критерии диагностики нарушенной толерантности к глюкозе: глике­мия натощак <7ммоль/л, гликемия через 2 часа после нагрузки глюко­зой (75,0)х8, но <11 ммоль/л.

Классификация сахарного диабета и близких категорий наруше­ния толерантности к глюкозе. (Доклад исследовательской группы ВОЗ по сахарному диабету, 1994 г.)

А. Клинические классы:

Сахарный диабет.

1. Инсулинозависимый сахарный диабет.

2. Инсулинонезависимый сахарный диабет: а) у лиц без ожирения; б) у лиц с ожирением.

3. Сахарный диабет, связанный с нарушением питания.

4. Другие типы диабета, связанные с определенным состоянием и синдромами: а) заболеваниями поджелудочной железы; б) заболевания­ми гормональной этиологии; в) состояниями, вызванными лекарствен­ными средствами или химическими соединениями.

5. Нарушенная толерантность к глюкозе.

6. Улиц без ожирения.

7. Улиц с ожирением.

8. Сахарный диабет беременных (включая нарушенную толерант­ность к глюкозе).

Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития диабета):

1. Предшествующее нарушение толерантности к глюкозе.

2. Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе.

Инсулинозависимый сахарный диабет (СД 1 типа) Инсулинозависимый сахарный диабет — аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под воздействием провоцирующих факторов внешней среды.

ИЗСД еще называют диабетом с «ювенильным началом», так как раз­вивается преимущественно у лиц молодого возраста.

Пациенты с диагнозом, установленным до 35 лет, составляют 50%. Инсулин является необходимым фактором предотвращения быстрого развития тяжелой дегидратации, кетоацидоза и смерти. Поэтому лица с ИЗСД находятся в жизненно важной зависимости от инсулина.

Повышают вероятность развития СД I типа факторы риска:

V Отягощенная по сахарному диабету наследственность.

V Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, хроническая надпочечниковая недостаточность).

V Вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангер-ганса и поражение в-клеток поджелудочной железы.

Этиология. 1. Генетические факторы и маркеры. Роль генетического фактора, как причины сахарного диабета, окончательно доказана. ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат 2 мутан-тных диабетических гена в 6 хромосоме. Эти гены или группа генов ре­цессивным путем передают по наследству предрасположенность к ауто­иммунному поражению инсулярного аппарата поджелудочной железы или повышенную чувствительность р-клеток к вирусным антигенам. Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с определенными генами НЬА-системы, которые считаются маркерами этой предраспо­ложенности.

У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изме­нена реакция на факторы внешней среды, у них ослаблен противови­русный иммунитет, и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению р-клеток вирусами и химическими агентами.

2. Вирусная инфекция. Наиболее часто появлению ИЗСД предшеству­ют вирусные инфекции: краснуха, вирус Коксаки В, вирус гепатита В, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, цитомегало-вирус, вирус гриппа и др.

Роль вируса подтверждается сезонностью заболевания СД (часто впервые диагностируются случаи ИЗСД у детей в периоды эпидемий гриппа, в зимние месяцы).

Патогенез. В основе патогенеза ИЗСД лежит деструкция р-клеток островков Лангерганса. Механизм повреждения клеток запускается вза­имодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом, в результате чего р-клетка становится аутоантигеном.

Огромную роль в развитии болезни играют аутоиммунные процессы. У пациентов с ИЗСД обнаруживаются антитела к антигенам — компо­нентам островков, формируются иммунные комплексы, развивается аутоиммунный инсулит, итогом которого является деструкция подавля­ющего большинства р-клеток островков Ларгерганса и развитие абсо­лютной инсулиновой недостаточности.

В патогенезе ИЗСД имеет значение также генетически обусловлен­ное снижение способности р-клеток к регенерации улиц, предрасполо­женных к ИЗСД. В норме регенерация р-клеток осуществляется в тече­ние 15—30 суток.

Клинически явный диабет развивается, когда происходит деструк­ция и гибель 85-90% р-клеток.

Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину.

Факторы риска ИНСД: 1) Наследственная предрасположенность. Ге­нетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает в 2—6 раз, если родители пациента страда­ют сахарным диабетом; Ожирение. Риск развития СД при ожирении I стадии увеличивается в 2 раза, при II стадии — в 5 раз, при III ст. — более, чем в 10 раз. ИНСД развивается чаще при абдоми­нальной форме ожирения, чем при распределении жира в нижних ча­стях тела.

Этиология. Генетический фактор. Подтверждением генетической ос­новы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцовых близ­нецов он развивается в 95-100%. Предполагается наличие двух дефек­тивных генов, один из которых ответственен за нарушение секреции ин­сулина, второй — за развитие инсулинорезистентности (дефекты генов

II и соответственно 12 хромосомы). Предполагается, что ИНСД пере­дается доминантным путем.

2) Избыточное питание и ожирение. Способствующим развитию ди­абета является употребление в пищу высококалорийной пищи с боль­шим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкого­ля и дефицит растительной клетчатки. Роль такого питания возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни.

Патогенез. В основе патогенеза ИНСД лежат три основных меха­низма:

V в поджелудочной железе — нарушается секреция инсулина;

V в периферических тканях (в первую очередь в мышцах) — мышцы становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;

V в печени — повышается продукция глюкозы.

Нарушение утилизации глюкозы тканями, недостаток инсулина и увеличение количества вырабатываемой печенью глюкозы приводит к гипергликемии.

Нарушения метаболизма при сахарном диабете. Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета — это дефицит инсулина или его действия.

Инсулин влияет на вес виды обмена веществ. Этим объясняются клинические симптомы сахарного диабета.

Клиническая картина. Клиническая картина явного сахарного диа­бета очень характерна.

Основные жалобы пациентов с СД:

V выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом обра­зования энергии, гликогена и белка в мышцах);

V жажда (в период декомпенсации пациенты выпивают 3—5 литров жидкости в сутки; часто они выпивают много воды ночью; чем выше гипергликемия, тем сильнее выражена жажда);

V сухость во рту (в связи с обезвоженностью и снижением функции слюнных желез);

V полиурия (у детей может быть ночное недержание мочи);

V похудание (при ИЗСД) и ожирение (при ИНСД);

V полибулия — повышенный аппетит (при декомпенсации аппетит сни­жается);

V кожный зуд (в области гениталий у женщин).

Другие жалобы обусловлены поражением внутренних органов, сосу­дистой и нервной систем.

Указанные выше жалобы при ИЗСД развиваются быстро, иногда у мо­лодых людей диагноз ИЗСД выставляется впервые при развитии кома­тозного состояния.

ИНСД развивается постепенно, незаметно и часто диагностирует­ся случайно при профилактических осмотрах (выявление гиперглике­мии).

Симптомы со стороны различных органов и систем. Кожа и мы­шечная система. В период декомпенсации бывает сухость кожи, сни­жение ее тургора и эластичности. Часто наблюдаются рецидивирую­щий фурункулез, гидроаденит, грибковые поражения кожи (эпидер­мофития стоп). Вследствие гиперлипидемии — ксантоматоз кожи, в области век— ксантелазмы (желтые липидные пятна). У некоторых пациентов развивается липоидный некробиоз кожи с ее истончением и изъязвлением.

Ногти ломкие, тусклые с исчерченностью и желтоватой окраской. Иногда на коже появляется вителиго. Характерны похудание, атрофия мышц и снижение мышечной силы.

Системы органов пищеварения. Наиболее часто встречаются изме­нения: прогрессирующий кариес; парадонтоз, расшатывание и выпа­дение волос; гингивит, стоматит; хронический гастрит, дуоденит, сни­жение секреторной функции желудка; редко язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; диарея, стеаторея, атрофический хронический энтерит; жировой гепатоз, хронический холецистит со склонностью к образованию камней; дискинезии желчевыводящих путей.

Сердечно-сосудистая система. Сахарный диабет способствует ранне­му развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца.

И БС при сахарном диабете развивается раньше, протекает тяжелее и чаще дает осложнения. Инфаркт миокарда является причиной смерти у почти 50% пациентов с сахарным диабетом. Артериальная гипертензия встречается более, чем в 50% случаев при СД.

Диабетическая миокардиодистрофия гстречается чаще в возрасте до 40 лет без признаков атеросклероза, с развитием дилатации левого же­лудочка и сердечной недостаточности.

Дыхательная система. Пациенты предрасположены ктуберкулезу лег­ких, частым пневмониям. Они часто болеют острым бронхитом и пред­расположены к переходу его в хроническую форму.

Система мочевыделения. У пациентов с СД часто встречаются цисти­ты, пиелонефриты, может быть карбункул, абсцесс почек.

Дифференциальная диагностика ИЗСД и ИНСД