Поражения теменной доли. Аутотопагнозиярасположения частей тела. При различных типах аутотопагнозии частей тела поражения обычно затрагивают нижнюю область теменной доли левого полушария. В более тяжелых случаях поражения часто являются билатеральными (Hecaen, Albert, 1978).
Пальцевая агнозия. Герстман не располагал ни одним анатомическим случаем пальцевой агнозии, но предполагал, что поражения при этом расстройстве локализованы между угловой извилиной и второй затылочной извилиной левого полушария (Gerstmann, 1924, 1930). Герман и Петцль, описавшие первый анатомический случай синдрома Герстмана, наблюдали этот синдром у пациента с опухолью в правой затылочно-теменной области, но пациент был амбидекстром (Herman, Potzl, 1926). Ланн проделал обзор случаев пальцевой агнозии с анатомической проверкой и обнаружил поражения правого полушария только у левшей (Lunn, 1948). Экаэн и Альберт на основании анализа литературных данных пришли к выводу, что при развитии у пациента частичного или полного синдрома поражения, вероятнее всего, локализуются в теменной доле доминирующего полушария
(Hecaen, Albert, 1978). В случаях аутотопагнозии можно предположить билатеральные или левополушарные поражения (Hecaen, Albert, 1978).
Роль поражений, расположенных между угловой извилиной и второй затылочной извилиной, в случаях синдрома Герстмана с сосудистыми нарушениями описал Ланге (Lange, 1930). Нильсен обнаружил, что в большинстве случаев пальцевой агнозии, описанных в литературе, поражения локализуются в области, граничащей с угловой и второй затылочной извилинами (Nielsen, 1946). Однако Кричли подчеркивает ведущую роль в развитии агнозии пальцев теменных поражений (Critchley, 1953).
|
|
Страб и Гешвинд провели обзор анатомических данных по 96 случаям с полным синдромом Герстмана, появившихся в литературе со времен первой публикации Герстмана в 1924 году, по 1983 год (Strub, Geschwind, 1983). В 68 случаях были обнаружены поражения левого полушария, а в 20 случаях — билатеральные поражения. Об односторонних поражениях правого полушария сообщалось только в 4 случаях. Локализация поражений ограничивалась теменной областью в 26 случаях, в том числе:
• в 3 случаях с преобладанием поражения язычной извилины;
• о затылочно-теменных поражениях сообщается в 7 случаях;
• височно-теменные и затылочно-височно-теменные поражения обнаружены в 4 случаях;
• височная опухоль обнаружена в одном случае, и височное кровоизлияние — в 1 случае;
• височно-фронтальные опухоли имелись в 2 случаях.
В большинстве оставшихся случаев сообщалось о билатеральной атрофии мозга. Эти данные подтверждают предположение о роли поражения левой теменной области в развитии синдрома Герстмана в большинстве случаев. В некоторых случаях нужно принимать в расчет возможное распространение поражений на затылочную долю и иногда — на височную долю (рис. 2.7.2).
Отчуждение и перемещение частей тела. Поражения мозолистого тела. Синдром чужой руки. Синдром чужой руки впервые описали Брайан и Йединак, наблюдавшие пациентов с опухолями мозолистого тела (Brian, Jedynak, 1972). Схожий синдром был впоследствии описан у пациентов с рассечениями мозолистого тела (Bogen, 1993), инсультами в этой области (Geschwind et al., 1995) и фронтальными инсультами, не затрагивающими мозолистое тело (Gold et al., 1981; McNabb et al., 1988). В случае, описанном Гешвиндом и др., синдром чужой руки развился в левой руке после инсульта, ограниченного средней и задней областью мозолистого тела (Geschwind et al., 1955). Фронтальные поражения, не затрагивающие мозолистое тело, обычно распространялись на левую дополнительную моторную область, медиофронтальную кору, переднюю поясную извилину (Doody, Jankovic, 1992). В своей недавней публикации Кауфер и др. описали развитие синдрома чужой руки у пациентов с ортохроматической лейкодистрофией (Каufer et al., 1996). Вскрытие показало, что поражение распространялось на подкорковое белое вещество и мозолистое тело. Авторы полагают, что синдром чужой руки в их случае был вызван разделением правой и левой дополнительных моторных областей за счет поражения мозолистого тела, которое привело к потере моторного контроля доминирующей руки со стороны обеих дополнительных областей.
|
|
Соматические галлюцинации. Поражения теменной доли. Аутоскопические галлюцинации. Экаэн и Ажуриагерра (Hecaen, Ajuriaguerra, 1956) наблюдали соматические галлюцинации главным образом у пациентов с опухолями теменной доли. Они имелись у пяти из 75 пациентов с опухолью теменной доли (6,66%), у одного из 75 пациентов с опухолью височной доли (1,33%) и у одного из 24 пациентов с опухолью затылочной доли (4%).
Меннингер-Лерченталь (Menninger-Lerchental, 1935) обнаружил большой процент случаев аутоскопии при правой теменной фокальной эпилепсии. Экаэн и Аджурьягерра (Hecaen, Ajuriaguerra, 1952) подчеркнули наличие поражений затылочно-теменных областей — билатеральных, а чаще левосторонних, в 6 из 10 случаев. Теменные и височные доли были поражены в случаях Экаэна и Грина (Hecaen, Green, 1957) и Лейшнера (Leishner, 1961). Экаэн и Ажуриагерра подчеркивают роль поражений базальных структур (Hecaen, Ajuriaguerra, 1952). Конрад описывает результаты вскрытия пациентов с опухолью гипофиза (Conrad, 1953).
|
|
Переживание присутствия. Браггер и др. провели обзор результатов вскрытия 12 случаев с «переживанием присутствия», опубликованных в литературе: в восьми случаях поражения располагались в левом полушарии и в 4 случаях — в правом полушарии (Brugger et al., 1996). В большинстве опубликованных случаев переживания присутствия наблюдались поражения теменной доли, в том числе:
• киста правой теменной доли (Kurth, 1941, случай 2);
• правосторонняя теменная менигиома (Nightingale, 1982);
• левосторонняя затылочно-теменная глиома (Hecaen & Ajuriaguerra, 1952, случай 83);
• левосторонний затылочно-теменной токсоплазматический абсцесс (Brug-ger et al., 1996, случай 4).
Браггер и др. также описали пациента, случай 1, с левосторонней опухолью островка и обширным участком мозга пониженной плотности и случай 2 с правосторонней височно-базальной кистой (Brugger et al., 1966).
Поражения периферической нервной системы. Фантомная конечность. Явление фантомной конечности связано с поражением периферической нервной системы и может исчезнуть после рассечения периферических симпатических узлов (Lerishe, 1934). Вейр-Митчелл вызвал активацию галлюцинаций фантомной конечности путем стимуляции нервных окончаний конечности электрическим током (Weir-Mitchell, 1874). Фантомные галлюцинации в некоторых случаях могут исчезнуть после прерывания потока периферических нервных импульсов путем рассечения задних корешков, или кордотомии. Однако, как и при галлюцинациях у пациентов с периферическими поражениями зрительной и слуховой систем, развитие фантомной конечности требует некоторого воздействия периферических стимулов на представительство образа тела в коре. Это подтверждается случаями исчезновения фантомной конечности после сосудистого поражения теменной доли (Head, Holmes, 1911; Членов, 1934) или хирургической операции на теменной коре полушария, контралатералъного к поврежденной конечности (Fredrikcs, 1969).
Соматические иллюзии. Поражения теменной доли. Распознание простых свойств объектов, таких как текстура и вес, вероятно, происходит в задней области островка и задней области оперкулюма, а в переработке информации о размере и особенно форме участвуют межтеменная борозда и прилегающие области теменной доли (см. в этой главе раздел «Тактильная агнозия, астереогнозия»). Можно предположить, что поражения этих областей также отвечают за развитие нарушений распознания размера и веса частей собственного тела, называемых макро-или микросоматоагнозией. Эти нарушения также наблюдаются у пациентов с ме-зэнцефалическими поражениями. Развитие соматической аллоэстезии или ощущения, будто руки, ноги, голова удваиваются или утраиваются, также считается признаком поражений теменной доли.
Поражения височной доли. Соматический бред. Соматический бред наблюдается у пациентов с депрессией и у некоторых больных шизофренией, а также при токсических, метаболических, эпилептических или структурных поражениях мозга (см. обзор в Cummings, 1985).
Локализация поражений при соматическом бреде требует дальнейших исследований, но, вероятно, поражения в этих случаях в основном затрагивают височные и, в некоторых случаях, теменные и фронтальные области (см. раздел «Соматоагнозия и нарушения соматического "образа Я"» в этой главе).