Слабость зрительных образов была впервые описана Шарко (Charcot, 1883) и Вильбрандом (Wilbrand, 1892) как один из признаков зрительной агнозии. Поэтому этот тип агнозии был известен в старых литературных источниках как агнозия Шарко—Вильбранда. У пациентов Вильбранда трудности представления зрительных образов объектов и сцен сопровождались особым ощущением странности всего зрительного окружения. В дальнейшем в литературе был описан ряд случаев утраты зрительных образов (Gelb, Goldstein, 1918; Hoff, Potzl, 1937; Golant, Rozenblum, 1935; Brain, 1941; Мясищев, Тонконогий, 1960; Семенов, 1965; Mehta et al, 1992).
Клинические аспекты
Пациенты обнаруживают частичную или полную потерю способности вызывать в памяти зрительные образы объектов или сцен при отсутствии ретинального стимула. Им трудно вызывать зрительные образы овощей, фруктов и животных, они не в состоянии представить себе слона, корову и описать их конкретные черты. Утрата зрительных образов часто распространяется на общественные здания и памятники, хорошо знакомые пациенту до заболевания. Во многих случаях на-
116
рушаются зрительные образы знакомых лиц. В некоторых случаях присутствует ощущение странности окружающего мира.
Слабость зрительных образов часто сопряжена с неспособностью вспомнить цвет объекта. Это явление часто описывается в составе синдрома нарушения вербально-зрительных связей (verbal-visual disconnection) (Bravoes, Sealant, 1985; De Verse, 1991). В таких случаях пациент неспособен вспомнить цвет определенного объекта, например помидора, банана, огурца, но называние цветов, а также подбор цвета для черно-белого изображения объекта обычно сохранны.
В дальнейших исследованиях особое внимание уделялось утрате зрительно-пространственных образов при сохранности зрительных образов объектов. Левайн и др. приводят случай пациента со зрительной дезориентацией, который не мог описать по памяти пространственные ориентиры и расположение знакомых объектов (Levine et al., 1985). Другой пациент не мог описать внешний вид объекта по памяти, но успешно решал такие пространственные задачи, как мысленное вращение объекта, сканирование зрительного образа, ранжирование размеров при оценке расстояния до объекта и оценка того, какие два из трех объектов ближе всего друг к другу (Farah et al., 1988). При построении образов контралатеральной, обычно левой половины поля зрения может также наблюдаться игнорирование половины пространства. Бисиак и Луцатти описали двух пациентов с игнорированием левой половины пространства (Bisiach & Luzzatti, 1978). Пациенты также игнорировали мысленные образы многих пространственных ориентиров знакомой площади в их родном городе Милане, но могли назвать больше пространственных ориентиров на правой стороне площади.
|
|
Переработка информации в мозге и утрата зрительных образов. Утрата зрительных образов и зрительная агнозия. В случаях зрительной агнозии часто наблюдается утрата зрительных образов. Это согласуется с данными, указывающими на роль зрительных образов в облегчении восприятия объектов (Ishai, Sagi, 1997). Однако во многих случаях утрата зрительных образов не сопровождается зрительной агнозией. Случаи утраты зрительных образов при сохранности зрительного восприятия были описаны в неврологической литературе (Grossi et al., 1986; Farah et al., 1988; Riddoch, 1990; Goldenberg, 1992). С другой стороны, недавно был описан случай пациента с тяжелой агнозией при полностью сохранной способности к построению зрительных образов (Behrmann et al., 1992).
|
|
Эти данные указывают на возможное существование в зрительной системе особых компонентов и операций построения образов, относительно не зависимых от распознания зрительных объектов. Нечто подобное имеется в речевой системе с относительно независимыми механизмами экспрессивной речи и пассивного словаря, поскольку построение образов зрительных объектов требует, как и экспрессивная речь, экфоризации и расшифровки кодов зрительных объектов, хранящихся в долговременной памяти.
В ответ на вербальную подсказку и волевое усилие, в хранилище зрительной информации отыскивается код конкретного объекта, который передается в специальный зрительный буфер (Kosslyn, 1990) для дальнейшей переработки с целью воссоздания цвета и формы объекта по коду, хранящемуся в долговременной зрительной памяти. Этот процесс отличается от описания свойств объекта, кото-
рое осуществляется в ходе конвенционального распознания объектов, но он может опираться на предзаданный ограниченный набор свойств, который используется при распознании объектов конвенционального типа. Он также может быть основан на переработке, аналогичной разложению на части и структурного воссоздания объекта, которые могут использоваться в ходе распознания объектов неконвенционального типа. Декодирование должно начинаться с воссоздания частей объекта с последующим построением его целостного образа. Поэтому зрительная агнозия объектов, особенно при переработке неконвенциональной информации, может сопровождаться утратой зрительных образов. Фара указывает на то, что во многих случаях легкие нарушения зрительного восприятия сопровождаются значительными расстройствами зрительных образов (Farah, 1995). Дальнейшее изучение этих вопросов возможно путем исследования переработки неконвенциональной информации при распознании объектов у пациентов, страдающих утратой зрительных образов при отсутствии зрительной агнозии объектов конвенционального типа.
|
|
С другой стороны, утрата зрительных образов объектов может не сопровождаться зрительной агнозией объектов, но поражения в таких случаях локализованы вблизи затылочно-височных областей коры, которые участвуют в переработке перцептивной информации об объектах и поражаются в случаях зрительной агнозии объектов. Эта связь выступает еще сильнее при зрительно-пространственной агнозии и утрате зрительно-пространственных образов. Это соответствие было недавно продемонстрировано в проведенных с помощью метода функционального магнитного резонанса исследованиях активации одной и той же затылочно-височной области в процессе восприятия и построения зрительных образов лиц и парагиппокампальной области в ходе восприятия знакомых сцен и построения их зрительных образов (O'Craven, Kanwisher, 2000). Активация при построении образов была меньше, чем при восприятии. Аналогичные результаты были получены при активации зрительно-моторной средневисочной (СВ) области в ходе построения образов движения по сравнению со стационарным стимулом (Goebel et al, 1998). Возможно, что при построении зрительных образов частично задействованы те же механизмы переработки информации, что и при зрительном восприятии, особенно на высшем уровне переработки информации, в то время как более периферические стадии кодирования информации об объекте задействованы в распознании реального объекта. В некотором смысле, построение зрительных образов основано на способности освобождать систему переработки зрительной информации от контроля стимула. Оно может выполняться центрально активизируемым, преимущественно нисходящим путем (Farah, 1989), в то время как реальный зрительный опыт мы получаем путем активации нейронов первичных зрительных областей коры, за которой следует двусторонняя рекурсивная восходящая и нисходящая переработка (Pollen, 1999). Поэтому в процессе восприятия происходит более сильная активация, чем при построении зрительных образов, что видно с помощью функционального магнитного резонанса.
По-видимому, утрата зрительно-пространственных образов требует особого рассмотрения, поскольку она более тесно связана с решением зрительно-пространственных задач, чем со зрительным распознанием объектов. Диагностика топографической агнозии и амнезии обычно включает в себя задачи, требующие
сохранности зрительных образов, например рисование по памяти плана больничной палаты пациента, расположения на карте главных городов или плана улиц, расположенных в правильной последовательности по обеим сторонам главной улицы в родном городе пациента. Поэтому зрительная дезориентация, топографическая агнозия обычно включает в себя в качестве важного признака нарушения зрительно-пространственных образов. Эти нарушения также могут быть связаны с экфоризацией и декодированием хранящегося в зрительно-пространственной памяти закодированного описания топографических ориентиров и зрительно закодированных пространственных отношений.
Анатомические аспекты
Утрата зрительных образов была описана в случаях билатеральных затылочных и височных или теменных поражений (Wilbrand, 1892; Gelb, Goldstein, 1918; Critchley, 1953; Семенов, 1965). Голант приводит описание случаев утраты зрительных образов после инсульта (Golant, 1935). Вскрытие показало обширный инфаркт нижней поверхности затылочной и височной доли левого полушария, распространяющийся от парагиппокампальной борозды до вершины затылочной доли.
Некоторые неврологические и нейрофизиологические данные указывают на отсутствие поражений в областях VI и V2 при утрате зрительных образов. Билатеральные поражения области VI приводят к корковой слепоте, но зрительные образы обычно остаются сохранны. Недавно Голденберг и др. описали случай корковой слепоты после билатерального инфаркта задней мозговой артерии. В этом случае зрительные образы были сохранны (Goldenberg et al, 1995). Однако данные, полученные методом функционального магнитного резонанса, указывают на сохранность затылочной коры в верхней губе левой шпорной извилины, и автор не мог полностью исключить роль области VI в сохранении зрительных образов.
Исследования мозга у здоровых испытуемых указывают на роль задних областей левого полушария в построении зрительных образов. Диагностика обычно представляет собой сравнение данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитного резонанса, полученных при решении задач одинаковой сложности с построением зрительных образов или без него. В одной из таких задач, используемых в исследовании Голденберга и др., испытуемому требовалось ответить на вопрос: «Что темнее по цвету — трава или сосновые иголки?» — для проверки зрительных образов и на вопрос: «Является ли категорический императив древней грамматической формой?», который не требовал построения зрительных образов (Goldenberg et al., 1987). Результаты этого и похожих исследований указывают на связь зрительных образов с затылочной и височной активацией (см. обзор в Farah, 1995). Фара и др. предположили, что левая затылочно-височная область может быть критической для зрительных образов (Farah et al., 1988). При построении пространственных образов происходит активация теменной области, а построение образов цвета и лиц вызывало наибольшую активацию затылочных и височных областей (Uhl et al., 1990).
В целом поражения у пациентов с утратой зрительных образов обычно располагаются в затылочной доле, возможно, за пределами стриарной области, распространяются на височную долю при утрате зрительных образов объектов или на теменные области при нарушениях зрительно-пространственной памяти.
Слуховая агнозия
Слуховая агнозия — это нарушение распознания вербальных и невербальных звуков при полной или частичной сохранности слуха. Слуховая система человека преимущественно используется для распознания вербальной информации, и расстройства распознания устной речи называются афазией. Они будут описаны в специальном разделе. Слуховая агнозия неречевых звуков наблюдается не так часто, как афазия или зрительная агнозия. Она включает в себя агнозию звуков, свойственных объектам, агнозию локализации звуков, а также амузию.