симптом приблизительная патогенетическая причина
частота в %
______________________________________________________________
Кашель 75 Обструкция, компрессия, опухолевая
инфильтрация или инфекция дыхат. путей
Потеря веса 68 Распространенный рак, вовлечение печени
Одышка 58-60 Обструкция крупных дыхат.путей, плевраль-
ный выпот, одностор. паралич диафрагмы
Боли в груди 45-49 Инвазия и сдавление грудных нервов,
инфильтрация брахиального сплетения,
прорастание париетальной плевры.
Кровохарканье 29-35 Инфильтрация опухолью дыхат.путей,
некроз и изъязвление опухоли
Боли в костях 25 Метастазы в костях
Изменения 20 Отложение остеобластов и новое косте-
ногтей и фаланг образование вдоль периоста пальцев
Лихорадка 15-20 Обструктивная пневмония, метастазы в
печень
Осиплость голоса 10-15 Прорастание или сдавление нижнего
гортанного и возвратного нервов
Слабость 10 Периферическая нейропатия,
миастенический синдром.
Синдром нижней 4 Прорастание средостения, сдавление
полой вены нижней полой вены опухолью или
увеличенными лимфоузлами
Дисфагия 2 Сдавление и инфильтрация пищевода
Стридор 2 Обструкция трахеи или главных бронхов
К перечисленным, достаточно общим, признакам РЛ можно добавить симптомы более редкие и характерные только для определенных опухолей. Разновидность периферического РЛ, локализующегося в области верхушки легкого (т.н. «опухоль Пэнкоста»), уже на ранних стадиях инфильтрирует анатомические структуры грудной стенки, расположенные в области верхней аппертуры грудной полости. Распространяясь оттуда в подключичную зону и прорастая в плечевое сплетение, а затем – в верхнее средостение, такая опухоль нередко сопровождается болями, иррадиирующими в руку и верхний плечевой пояс, а так же синдромом Бернара-Горнера (птоз, миоз,энофтальм) в результате сдавления грудного симпатического ствола и нарушения симпатической иннервации глаза.
Другая, относительно редко встречающаяся, форма РЛ – бронхиолоальвеолярный рак или аденоматоз, больше, чем в половине случаев сопровождается симтомом бронхореи – выделением очень большого количества жидкой серозной мокроты, общий объем которой может доходить до 3 литров в сутки. Развитие этого симптома становится понятным, если учесть, что аденоматоз относится к железистой форме РЛ и, нередко бывая диффузным, вызывает пролиферацию большого количества слизистых желез бронхиальной стенки. Наряду с этим встречаются и сухие формы бронхиолоальволярного РЛ.
Опыт показывает, что большинство клинических симптомов РЛ, как правило, манифестируют собой далеко зашедший процесс, а первые рентгенологические симптомы появляются в начале третьей четверти биологической жизни опухоли, т.е. так же являются поздними.
Трудности ранней диагностики РЛ заключаются так же и в том, что многие его симптомы не являются специфическими, например кашель, лихорадка, одышка, боли в груди характерны для воспалительных заболеваний легких и плевры. Поэтому большинство больных РЛ вначале обращаются к терапевтам, которые, чаще всего устанавливают им диагнозы «затяжная пневмония» или «очаговая пневмония» и назначают противовоспалительное лечение. И только отсутствие эффекта от такого лечения заставляет врачей подумать о возможности онкологической патологии. Это приводит к дополнительной потере времени, которого у больного РЛ и так катастрофически мало.
В последние годы, несмотря на значительный прогресс в биомедицинских технологиях, 5-летняя смертность при РЛ по-прежнему, как и 30 лет назад, составляет 87-90%. Это означает, что 9 из 10 больных РЛ живут с момента установления диагноза не более 5 лет. При этом большинство пациентов умирает в сроки от 1 до 3 лет. Столь малая продолжительность жизни и низкий процент хирургических вмешательств свидетельствует о поздней диагностике РЛ.
Сложность диагностики РЛ усугубляется наличием гормональной активности у некоторых опухолей, которая определяет их своеобразную клиническую картину и развитие паранеопластических реакций. Чаще всего такие опухоли имеют строение мелкоклеточного низкодифференцированного рака и относятся к категории т.н. «апудом», включая в себя нейроэндокринные клетки APUD-системы.
Здесь необходимо несколько отвлечься от основной темы и напомнить читателю основные положения учения о т.н. «нервном гребне» (neural crest). Нервный гребень – транзиторное эмбриональное образование эктомезенхимальной природы, которое состоит из клеток, способных к миграции и интенсивной диффузии. Из клеток нервного гребня развиваются три группы элементов: 1) клетки компактной эндокринной системы (обнаруживаемые в эндокринных железах), 2) клетки диссеминированной эндокринной системы (выявляемые в неэндокринных железах, например, островковые клетки поджелудочной железы, обладающие эндокринными свойствами), 3) клетки диффузной эндокринной системы (рассеяны в глубине покровного эпителия желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей). Нервный гребень является источником системы клеток APUD – нейроэндокринных клеток, секретирующих полипептиды и амины. Им свойственно высокое содержание аминов (A mines), их предшественников (P recursors), способность к их усвоению (U ptake) из окружающей среды и наличие фермента декарбоксилазы (D ecarboxilasa). Начальные буквы этих четырех английских слов и создают название «APUD система». Из клеток этой стстемы развиваются опухоли – апудомы, обладающие различной нейроэндокринной активностью. К их числу относятся злокачественные опухоли дыхательной системы – мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак и карциноиды.
Ткань нейроэндокринной опухоли может секретировать широкий спектр фармакологически активных веществ, по действию на организм напоминающих гормоны, тканевые антигены или токсины. Поэтому клинические проявления нейроэндокринных опухолей чрезвычайно разнообразны: от эндокринных синдромов (синдром Кушинга, гипонатриемия, гипогликемия, гинекомастия и др.) до невритов различной локализации, артритов, дерматомиозитов, сосудистых реакций, гематологической патологии (таблица 3). Подобные симптомы нередко возникают даже при небольших по размеру опухолях и исчезают после их удаления.
Таблица 3