(по данным М.И.Перельмана)
Причина отказа Общее Длительность с момента Длительность от
от операции число б-х появления симптомов установления д-за
Распространен-
ность процесса 672 12,8 8,7
Сопутствующая
патология 220 17.9 13,4
Отказ больного 284 20,2 16,6
Всего 1.176
В среднем длительность жизни у больных РЛ без операции составляет 17 месяцев с момента появления первых симптомов. А каковы результаты хирургического лечения? По данным литературы от послеоперационных осложнений в течение первого месяца после лобэктомии погибает 5% больных, после пневмонэктомии число погибших от осложнений в два раза выше и от 30 до 37% оперированных больных проживают 5 и более лет после операции. Бесспорно, результаты оперативного лечения значительно различаются в зависимости от стадии заболевания. Среди больных I стадией РЛ пятилетний срок выживания колеблется по данным зарубежных авторов от 59 до 62%, у больных II стадией – 28-39%, IIIa стадией – 17-23%, IIIb стадией – 6-14%. Наибольшая продолжительность жизни у больных, оперированных в самые ранние сроки - при T1,N0. По данным японских авторов, более 80% таких больных живут 5 лет и больше.
Лечение мелкоклеточного РЛ. Клинические и биологические характеристики мелкоклеточной карциномы существенно отличаются от остальных гистологических типов опухолей. Её пролиферативный рост значительно более быстрый, распространение по лимфатическим узлам и отдаленное метастазирование наступает в более ранние сроки и поэтому методом выбора при лечении мелкоклеточного РЛ является химиотерапия, которую нередко сочетают с облучением. Оперативное лечение возможно лишь на I стадии заболевания (Т1,Т2,N0,M0). На этой стадии опухоль выявляется менее, чем у 5% больных мелкоклеточным РЛ. Однако практически, учитывая, что у половины больных ни рентгенологически, ни эндоскопически невозможно с абсолютной уверенностью отличить N0 от N1, к оперативному лечению рекомендуют прибегать в случаях отсутствия поражения медиастинальных лимфатических узлов. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) периферические округлые образования без гистологической верификации, 2) мелкоклеточная карцинома I стадии по классификации TNM, 3) опухоли со смешанным гистологическим строением, содержащие участки мелкоклеточного и немелкоклеточного рака, 4) мелкоклеточные карциномы, нечувствительные к химиотерапии (в большинстве случаев смешанного строения). Хирургическое лечение во всех перечисленных случаях, как правило, комбинируют с химиотерапией и/или лучевой терапией.
У подавляющего большинства больных с мелкоклеточной карциномой локальное лечение (хирургическое или лучевое) малоэффективно. Жизнь пациентов статистически достоверно продлевает назначение цитотоксических препаратов. Циклофосфамид в комбинации с лучевой терапией приводит к существенно лучшим результатам по сравнению с одной лучевой терапией. В качестве химиотерапевтических средств применяют так же адриамицин, винкристин, этопозид и цисплатин. К списку химиотерапевтических препаратов относятся ифозфамид, метотрексат, тенипозид, ломустин и виндезин, но их используют реже. Лечение проводят курсами, комбинируя разные препараты, например циклофосфамид, адриамицин и винкристин. У 85% больных с мелкоклеточным раком эффект отмечается после первого курса химиотерапии и у 7-10% - после второго курса. После 4 - 6 курсов лечения полная клиническая ремиссия достигается у 40-50% больных с ограниченными и у 20-25% с распространенными формами опухоли. Ремиссия продолжается в среднем около 1 года, а затем наступает рецидив, который в большинстве случаев резистентен к лечению. Продолжительность жизни в среднем 14 месяцев при ограниченных и 8 месяцев при распространенных формах опухоли. Пятилетняя выживаемость не превышает 4%.
Перспективы ранней диагностики РЛ. Как видно из сказанного выше, одной из наиболее важных задач является выявление РЛ на максимально ранней стадии. Однако симптомы, заставляющие больных обращаться к врачам, появляются, как правило, слишком поздно. Что же нужно делать, что бы выявить заболевание, когда ещё не упущена возможность оперативного лечения?
Наиболее простым ответом на этот вопрос, на первый взгляд, являются скрининговые* профилактические обследования лиц, относящихся к «группе риска» по РЛ. В эту группу входят курильщики с интенсивным и длительным статусом курения, работники вредных профессий (см. раздел «Причины РЛ»), больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких и перенесшие легочный туберкулез, люди с отягощенной наследственностью, мужчины старшей возрастной группы. Выделенных в группу риска обследуют дважды в год, выполняя им флюорографию грудной клетки и цитологическое исследование мокроты на атипичные и раковые клетки. При выявлении патологии – проводят более углубленную диагностику: рентгенографию или КТ легких и бронхофиброскопию. Опыт массовых профилактических осмотров населения и работников промышленных предприятий, накопленный в США в 80-х годах (т.н. «легочная программа Мейо»), показывает их относительную эффективность при выявлении ранних форм РЛ. Уровень диагностики РЛ при этом повысился с 4 на 1000 человек в контрольной группе до 5,5 на 1000 обследованных в скрининговой группе. Уровень резектабельности раковых опухолей в результате проведенного скрининга так же возрос с 32% до 46%, однако количество больных, умерших от РЛ, оказалось идентичным в обеих группах. Таким образом, большие надежды, возлагавшиеся на профилактические обследования, не оправдались. Не говоря уже о чрезвычайно высокой стоимости подобных мероприятий.
Тем не менее, скрининговые программы представляются наиболее вероятным ключом к ранней диагностике РЛ. Только скрининг, очевидно, должен быть несколько иным. Перспективными в этом отношении являются попытки выявления в крови больных специфических биохимических маркеров к различным видам злокачественных опухолей легких. В настоящее время известен ряд молекул, считающихся маркерами мелкоклеточного РЛ (NSE, CEA, chromogranin A, CPK-BB), но их специфичность оставляет желать лучшего. Дальнейшие исследования, возможно, позволят приблизиться к решению этой важнейшей проблемы РЛ.
Screening (англ) – просеивание, отсев, отбор.