К средствам местной профилактики стоматологических заболеваний относят:
• фторидсодержащие препараты для местного применения;
• реминерализующие препараты;
• герметики для запечатывания фиссур зубов.
Фторидсодержащие средства для местного применения.
Местное применение фторидов (флюоризация) основано на введении фтора непосредственно в ткани зуба. Механизмы действия фторидов следующие:
• фтор, взаимодействуя с гидроксиапатитом эмали, замещает гидроксильную или карбонатную группу с образованием менее растворимой формы - гидроксифторапатита
• фториды оказывают угнетающее влияние на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта путем активного ингибирующего действия на фосфоэнолпируваткиназу, приводящего к снижению интенсивности расщепления углеводов и уменьшению кислотопродукции
• фтор воздействует, наряду с минеральной, на белковую фазу эмали, что влияет на устойчивость зубов к кариесу. В зубах, обработанных фторсодержащей пастой, отмечается усиление интенсивности включения радиоактивного кальция и фосфора. Это характерно особенно для твёрдых тканей зубов в ранние сроки после прорезывания.
Одним из самых распространенных средств местной фторпрофилактики кариеса зубов в условиях стоматологического кабинета являются фтористые гели, лаки, желе, которые используются для пролонгирования периода воздействия фторидов на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, фиксирующуюся на зубах в течение нескольких часов, в фиссурах, щелях и микропространствах до нескольких дней и даже недель. Кариесстатический механизм действия фтористых аппликаций связан с тем, что фтор проникает в гидратную оболочку вокруг кристаллов апатитов в течение суток после нанесения, уменьшая при этом их растворимость. Действие фторидов высокой концентрации пролонгируется в результате образования вещества, подобного фториду кальция в зубном налете и ротовой жидкости, а также заполняющему поры и микропространства эмали (особенно в участках деминерализации).
Зубные пасты.
Чистка зубов фторидсодержащими зубными пастами дает стойкий профилактический противокариозный эффект, способствует уменьшению количества зубного налета и реминерализирующего действия фторидов. Использование детских зубных паст, содержащих соединения фтора, можно рекомендовать с 3-летнего возраста. Чистить зубы рекомендуют 2 раза в день по 3 мин, последовательно очищая все поверхности зубов.
Рис.
Фторидсодержащие лаки.
Введение фторидов в состав лака способствует его более длительному сохранению на поверхности зубов и пролонгации периода воздействия на эмаль. Более продолжительное воздействия фторида на эмаль за счёт образования прилегающей к эмали пленки, сохраняющуюся в течение нескольких часов, в фиссурах и микропространствах - несколько дней и даже недель.
Лак Duraphat содержит 2,26% фторида; Fluor Protector - 0,1%, Bifluorid - натрия фторида 6% и кальция фторида 6%. Фторлак (Харьков), содержит 5% натрия фторида, его изготавливают на основе кедрового или пихтового бальзама.
С целью профилактики кариеса молочных и постоянных зубов наиболее эффективно регулярное покрытие зубов фторлаком в возрасте 3-15 лет. Кратность покрытия зубов фторлаком индивидуальная и зависит от состояния твёрдых тканей зуба (интенсивности кариеса) у пациента. Наиболее оптимально покрытие зубов 3-4 раза в год (дважды с недельным интервалом осенью и дважды — весной).
Перед нанесением фторлака поверхности зубов очищают от налета, изолируют от слюны и высушивают. С помощью кисточки тонкий слой лака наносят на все поверхности зубов. Избытки препарата, попавшие на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Лак высыхает через 4-5 мин. После процедуры пациенту рекомендуют не употреблять пищу и напитки в течение 2 ч, а также не чистить зубы и не принимать твердую пищу в течение 12-24 ч.
Рис.
Фторидсодержащие растворы и гели для аппликаций.
Специалисты в стоматологических клиниках применяют препараты натрия фторида высокой концентрации. К ним относятся 1% и 2% растворы натрия фторида, а также гели, содержащие натрия фторид (1,23%), подкисленный фосфорной кислотой, растворы и гели с аминофторидом или олова фторидом.
С целью профилактики кариеса зубов данные препараты применяют 1-2 раза в год.Поверхности зубов очищают от налета, изолируют от слюны и высушивают. На зубной ряд накладывают рыхлые ватные тампоны, обильно смоченные 1% или 2% раствором натрия фторида, или наносят фторгель кисточкой либо в стандартных каппах. Продолжительность аппликации составляет 3-5 мин. Затем избытки препарата удаляют из полости рта. Пациенту рекомендуют в течение 2 ч не пить и не принимать пищу.
Рис.
Фторидсодержащие растворы для полосканий.
Широкое применение в профилактике кариеса зубов нашли растворы с низкими концентрациями фторида. Детям назначают полоскания при прорезывании первых постоянных зубов (с 5-6 лет).
Полоскания растворами натрия фторида проводят:
• 0,05% раствором — ежедневно;
• 0,1% раствором — 1 раз в неделю;
• 0,2% раствором — 1 раз в 2 нед.
Перед процедурой зубы очищают от налета. Используют 10 мл раствора, продолжительность процедуры полоскания – 1 минута. В течение последующих 30 мин. необходимо воздержаться от приёма пищи и напитков. Полоскания у детей рекомендовано проводить с момента прорезывания первых постоянных зубов.
Рис.
Реминерализующие препараты.
Для профилактики и лечения кариеса в стадии пятна применяют местную реминерализирующую терапию - возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации. Метод основан на свойстве проницаемости эмали и дентина в центростремительном направлении. Проникающие ионы минеральных элементов накапливаются в органической матрице, образуя аморфное кристаллическое вещество эмали, или замещают свободные связи в неразрушившихся кристаллах апатита эмали. Метод направлен на ускорение минерализации эмали сразу после прорезывания зуба; насыщение эмали минеральными веществами, повышающими её устойчивость к кислотам, которые выделяют микроорганизмы зубного налёта; восстановление ранних кариозных повреждений.
Реминерализирующую терапию проводят путем аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами.
Этапы реминерализации:
• тщательное очищение поверхности зубов с помощью щёточек и абразивных паст;
• высушивание поверхности зубов воздухом или ватными тампонами;
• аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 мин (через каждые 5 мин тампон с раствором обновляют);
• высушивание поверхности зубов и накладывание на 2-3 мин ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия (или покрытие фторсодержащими препаратами Sol. Fluocali, Fluocal-gel, Fluoridingel № 5, ProFluoridGele).
В качестве реминерализирующих растворов применяют 5-10% раствор кальция глюконата, 2-10% растворы кальция фосфата, 3% раствор ремодента и др. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результаты лечения оценивают с помощью витального окрашивания участка поражения эмали.
Реминерализирующую терапию можно проводить путем втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения, покрытия зубов фтористым лаком или используя физические методы (электрофорез, вакуумный электрофорез) с этими же лекарственными средствами.
Лечение проводят ежедневно с утра (можно через день). Если пациент пропустил несколько дней, лечение начинают сначала.
Для аппликаций в индивидуальных и стандартных каппах используют адгезивные гели и муссы, преимущественно содержащие глицерофосфат кальция, лактат кальция, гидроксаппатит в качестве активного агента в сочетании с веществами,повышающими его биодоступность (например, магний и ксилит). Перед процедурой необходимо очистить поверхность зубов от налета. Лечебно-профилактический курс определяется индивидуально (таблица).
| ПОКАЗАНИЯ | Рекомендуемая схема |
| Профилактика кариеса | 2 курса в год по 12-15 процедур |
| Лечение начального кариеса | ежедневно 1 раз в день до исчезновения пятен (6-12 мес.) |
| Лечение кариеса при КПУз<4 | 4 курса в год по 10-12 процедур |
| Лечение кариеса при КПУз>5 | в течение первого месяца - ежедневно повторный курс - раз в 2 месяца при стабилизации переход на схему; 4 курса в год по 10-12 процедур |
| некариозные поражения возникающие на этапах формирования и минерализации зачатков зубов (гипоплазия, флюороз) | Пятнистые формы – ежедневно 1 раз в день до исчезновения пятен (6-12 мес) Эрозивные формы – 4 недели, до пломбирования |
| некариозные поражения,возникающие после прорезывания и окончания минерализации твердых тканей под действием ряда местных факторов и фоновых состояний организма (клиновидные дефекты, эрозии, гиперестезия). | Глубокие дефекты - 3 - 6 недель, до пломбирования Неглубокие дефекты в пределах эмали – 2 - 4 месяца ежедневно (без пломбирования) Курс повторяется 2 - 3 раза в год (по показаниям) |
| Гиперестезия | До исчезновения симптомов – ежедневно Поддерживающее – через день |
Целесообразно после курса реминерализующей терапии, для закрепления полученного результата, а также как самостоятельную лечебно-профилактическую процедуру назначать местную флюоризацию.
Метод Боровского-Леуса. Последовательно проводят аппликации 10% раствора кальция глюконата в течение 15 мин (3 раза по 5 мин) и 2% водного раствора фторида натрия в течение 3 мин. Продолжительность курса: 10—15 процедур ежедневно или через день.
Рис.
Метод Боровского—Волкова. Используют двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% раствора кальция нитрата и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последовательно проводят аппликации каждого из этих растворов в течение 3 мин. В течение 5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхностного слоя образуется малорастворимое вещество брушит (СаНР04), которое служит источником ионов кальция и фосфора, необходимых для реминерализации декальцинированного участка эмали.
В настоящее время на основе данных активных компонентов выпускают препарат ремогель, включающий кальцийсодержащий гель №1 и фосфатсодержащий гель №2. Каждый гель последовательно в течение 1 мин втирают в поверхность зубов с помощью вращающейся щеточки или зубной щетки. Процедуру можно проводить в домашних условиях.
Применение раствора «Ремодент» (реминерализующий препарат, изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота, предложенный Г.Н. Пахомовым совместно с Е.В. Боровским (1974). Препарат используют в виде раствора для аппликаций и полосканий, а также в форме зубной пасты.
В целях профилактики кариеса зубов у детей применяют полоскания 3% раствором ремодента в течение 1 мин, продолжительность курса - 10 процедур через день. Аппликации 3% раствора ремодента проводят в течение 15 мин (3 раза по 5 мин). Продолжительность курса – 10-15 процедур ежедневно или через день.
Рис.
Существует технология глубокого фторирования зубов, разработанная профессором А. Кнаппвостом (Германия), всемирно известным химиком. Суть метода в последовательном применении эмальгерметизирующих жидкостей № 1 и 2, при нанесении которых на поверхность эмали, дентина или цемента образуются кристаллы фтористого кальция. Диаметр этих кристаллов меньше диаметра дентинных трубочек, поэтому происходит закупоривание дентинных канальцев и пор эмали. Жидкость № 1 представляет собой силикат фтора, жидкость № 2 - высокодисперсная гидроокись меди-кальция. Высокая концентрация фтористого кальция способствует образованию фторапатита, малорастворимого в кислоте, и включению его в кристаллическую решетку эмали.
Этапы метода:
• механическое очищение поверхности зубов, изоляция от слюны;
• высушивание поверхности струей воздуха;
• поквадрантная обработка поверхностей зубов тампоном с эмальгерметизирующей жидкостью № 1 в течение 5-10 с (всего 30 с);
• поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона с эмальгерметизирующей жидкостью № 2 в течение 5-10 с (всего 30 с);
• смывание жидкости с поверхности зубов.
Курс реминерализирующей терапии состоит из двух, максимум трёх сеансов, с интервалами 1-2 нед.
Применение GC Tooth Mousse. Это один из реминерализующих препаратов нового поколения, содержащий систему Recaldent (фосфопептид казеина — аморфный кальция фосфат).
Рис. Препарат GC Tooth Mousse для профилактики кариеса
Фосфопептид казеина (caseinphosphopeptide) получают из коровьего молока. Он очень липкий и хорошо связывается с твердыми тканями зубов, слизистой оболочкой, зубным налетом и бактериями.
Основной механизм действия СРР — связывание ионов кальция и фосфата и сохранение их в виде аморфного фосфата кальция АСР (Amorphous Calcium Phosphate). Обычный фосфат кальция нерастворим и при нейтральном значении pH находится в кристаллическом состоянии. Система СРР-АСР доставляет к поверхности эмали ионы кальция и фосфата, обеспечивая профилактическое действие средства. Вследствие хорошего прилипания СРР-АСР к различным тканям полости рта создаётся депо реминерализующих ионов, которые при деминерализации эмали могут быть использованы в любой момент.
Противопоказание: аллергия на молочный белок.
GC Tooth Mousse наносят в стандартных каппах после предварительного очищения зубов от налёта. Возможно нанесение препарата на поверхности зубов с помощью зубной щётки или вращающейся щёточкой в низкоскоростном наконечнике. Продолжительность аппликации — 5 мин.
GC Tooth Mousse эффективен для профилактики кариеса у детей, реминерализации твердых тканей зубов и лечения очаговой деминерализации эмали, а также при брекет-системах в полости рта
Герметики для запечатывания фиссур зубов.
Герметизация, или запечатывание, фиссур - специфический метод первичной профилактики кариеса постоянных зубов у детей.
Метод герметизации фиссур способствует предотвращению развития кариеса после обтурации интактных фиссур и других анатомических углублений на коронке здоровых зубов адгезивными материалами и является, по сути, этиотропным способом профилактики кариеса.
Герметик, помещенный в фиссуры, создает барьер для кариесогенных бактерий, а также оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в его состав входят активные ионы (например, фтор).
Наиболее часто кариесом поражаются жевательные поверхности моляров и премоляров, что объясняется:
• слабой минерализацией фиссур в течение первых 2 лет после прорезывания зубов;
• сложностью строения окклюзионных поверхностей, поскольку естественные углубления (ямки, желобки, борозды, фиссуры), недостаточно очищаемые с помощью зубной щетки, становятся ретенционными пунктами, в которых длительно сохраняется зубной налет, что способствует быстрому развитию кариеса;
• отсутствием у зуба в стадии прорезывания антагониста или контакта с ним, в связи с чем не происходит достаточного естественного очищения окклюзионной поверхности при жевании.
Для достижения наибольшей эффективности герметизацию фиссур рекомендуют проводить сразу после прорезывания зуба или в течение года после прорезывания.
Материалы, используемые для герметизации фиссур:
• герметики (силанты);
• стеклоиономерные цементы;
• компомеры.
Показания к применению метода герметизации:
• возрастные:
- 6-7 лет - для первых постоянных моляров;
- 10- 11 лет - для премоляров;
- 12-13 лет - для вторых постоянных моляров;
•анатомические особенности поверхностей зуба: присутствие глубоких фиссур и ямок с выраженным рельефом, которые невозможно очистить обычными средствами и предметами гигиены;
• положение зуба в состоянии неполной окклюзии;
• низкий уровень гигиены полости рта пациента.
В настоящее время используют две методики герметизации фиссур: неинвазивную и инвазивную.
| НЕИНВАЗИВНАЯ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР | ИНВАЗИВНАЯ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР |
| Герметизация фиссур без предварительного расширения и раскрытия её бором | Герметизация фиссур с предварительным расширением и раскрытием её бором |
| Показания: 1.Интактная фиссура без признаков деминерализации. 2.Гладкая, открытая средняя или глубокая фиссура 3.Средний уровень минерализации | Показания: 1.Сомнительная фиссура с отдельными участками деминерализации 2.Закрытая глубокая и проникающая фиссура 3.Низкий уровень минерализации |
| Материалы: Герметики с фтором и без него, жидкотекучие композиты | Материалы: Герметики со фтором, стеклоиономерные цементы, компомеры. |
Если фиссура интактная, применяют неинвазивную технику, включающую следующие этапы:
• тщательное очищение жевательной поверхности от налета вращающимися щеточками и абразивными пастами, не содержащими фторида;
• удаление остатков налета с поверхности зуба водно-воздушной струей;
• изоляцию зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом;
• тщательное высушивание поверхности зуба в течение 30 с;
• протравливание эмали зуба 35-37% раствором ортофосфорной кислоты в течение 15—20 с;
• смывание кислоты с поверхности зуба водно-воздушной струей; продолжительность смыва соответствует времени протравливания кислотой;
• повторная изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к загрязнению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика);
• высушивание протравленной поверхности воздухом; протравленная эмаль должна быть матовой, меловидной;
• нанесение тонкого слоя герметика по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исключая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзионной высоты зуба.
Рис. Фиссуры, покрытые герметиком
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) можно использовать для герметизации фиссур при невозможности надежной изоляции от слюны, неполном прорезывании жевательной поверхности, на зубах с несовершенным строением твердых тканей. Важное свойство СИЦ - возможность адгезии к твердым тканям зуба при влажности полости рта благодаря образованию химической связи с апатитами эмали. Вследствие этого при использовании СИЦ не нужно предварительного протравливания эмали кислотой для улучшения ретенции. Одно из преимуществ СИЦ - выделение ионов фтора, что усиливает профилактический эффект и способствует реминерализации начальных кариозных поражений. Инвазивный метод отличается от неинвазивного добавлением еще одного этапа - раскрытия фиссуры. Он заключается в расширении входа в фиссуру в пределах эмали тонким алмазным бором пламевидной или копьевидной формы средней или мелкой зернистости таким образом, чтобы подготовленная фиссура была доступна для визуального осмотра и последующей герметизации. Эту методику можно использовать для герметизации узких, глубоких, пигментированных фиссур.
Противопоказания к применению метода герметизации:
• абсолютные — средний и глубокий кариес;
• относительные:
- поверхностный кариес (возможно применение инвазивной методики);
- интактные фиссуры в течение нескольких лет после прорезывания зуба;
- неполное прорезывание жевательной поверхности.
Контроль качества прилегания герметика осуществляют через неделю, месяц, полгода и год после проведения герметизации.
Таблица. Рекомендуемые мероприятия при различном состоянии эмали и сроках после прорезывания зуба.
| Характеристика эмали/ срок после прорезывания зуба | Объём лечебно-профилактических мероприятий. |
| здоровая эмаль, сроки после прорезывания зуба -12 -18 месяцев и более. | гигиенические мероприятия, наблюдение |
| здоровая эмаль, сроки после прорезывания зуба - 6-12 месяцев | гигиенические мероприятия, герметизация фиссур показана при плохом уровне гигиены полости рта и выраженном рельефе фиссур |
| гипоминерализованная эмаль, сроки после прорезывания зуба – менее 3-6 месяцев | гигиенические мероприятия, курс фторидсодержащих и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур |
| деминерализованная эмаль (начальный кариес), сроки после прорезывания – 6 месяцев и более | гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальций- фосфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование |
| деминерализация эмали (поверхностный кариес) – 6 месяцев и более | гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфосфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование |
Для герметизации фиссур фирма «VOCO» предлагает широкий ассортимент препаратов нового поколения, включающий материалы без фторидов, в том числе и прозрачного цвета для эстетической герметизации и с высоким содержанием фторида натрия (1,3%), хорошей адгезией к эмали и отсутствием растворимости в воде. Это система – Фиссурит.
Она выпускается в четырех вариантах:
• Фиссурит белый – способствует точному визуальному контролю, не содержит фтора
• Фиссурит прозрачный – для показаний со специфическими эстетическими требованиями не содержит фтор
• Фиссурит Ф – содержит фтор для профилактики кариеса
• Фиссурит ФХ – с высоким содержанием наполнителя для повышенной устойчивости к истиранию, содержит фтор.
а 
б
Рис.
Таблица. Характеристика герметиков «FISSURIT»
| Изучаемые Показатели | FISSURIT (прозрачный) | FISSURIT (белый) | FISSURIT - F | FISSURIT - FX |
| Глубина отверждения | 3 мм | 3 мм | 3 мм | 3мм |
| Адгезия к эмали | 10 МПа | 8 МПа | 8 Мпа | 15,5Мпа |
| Прочность | 1400 psi | 1100 psi | 110 psi | 140 psi |
| Опаковость | 5-10% | 50-60% | 50-60% | 50-60% |
| Водорастворимость (после 24 часов) | 0% | 0% | 0% | 0% |
| Тип наполнителя | Неорганический | |||
| Размер частиц | 99% < 1мкм | 99% < 1мкм | 99% < 1мкм | |
| Содержание фторидов | - | - | 1.3% (3.0% NaF) | 1% |
Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. Fissurit F дополнительно содержит фторид натрия, который способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней. Установлено, что Fissurit F отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина.
Наряду с упроченным герметиком «Fissurit FX», содержание наполнителя в котором 55%, фирма «VOCO» выпускает нано-гибридный материал для запечатывания фиссур с повышенными прочностными свойствами.
«Grandio Seal» - это светоотверждаемый наполненный (70%) наногибридный герметик, обладающий хорошей биосовместимостью, тиксотропностью, текучестью и высокой стойкостью к стиранию, он обеспечивает продолжительное выделение фтора и имеет низкую полимеризационную усадку. Герметик выпускается в новых NDT – шприцах, разработанных специально для сильнотекучих материалов, это позволяет вносить в полость строго необходимое количество материала даже в самые узкие фиссуры.
Рис. герметик «Grandio Seal» фирмы «VOCO».
Принципиальное отличие упроченных герметиков Fissurit FX и Grandio Seal от Fissurit и Fissurit F – это сниженная усадка за счёт большей наполненности. Данное свойство материалов для герметизации имеет большое практическое значение, обеспечивая высокую гарантию краевого прилегания.