Практического занятия№ 6
на тему: Нормальный послеродовый период.
для курсантов и студентов 4, 5 курсов факультетов подготовки врачей
дисциплина: акушерство и гинекология
специальность: Лечебное дело
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
протокол № 66
дата утверждения 6/17/2014
Уточнено (дополнено): «_____»_____________ 20… … г.
протокол № ……
_____________
(подпись)
Санкт-Петербург
2014 г.
Тема: Нормальный послеродовый период
Контингент обучаемых: учебные группы курсантов, студентов 4-5 курсов факультета подготовки врачей.
Учебные и воспитательные цели.
1. Цель занятия:
Изучить изменения, происходящие в организме родильницы в послеродовом периоде. Определить мероприятия, определяющие понятие ведения послеродового периода
Учебно-целевые задачи.
Частные цели занятия:
В ходе проведения занятия и самостоятельной подготовки по изучаемой теме обучаемые должны:
знать:
- Определение раннего и позднего послеродового периода.
- Изменения в организме женщины в послеродовом периоде.
- Тактику ведения раннего и позднего послеродового периода.
- Фазы становления лактации.
- Правильную технику кормления грудью новорожденного.
уметь:
- Оценивать состояние родильницы в послеродовом периоде.
- Пальпировать молочные железы.
- Определять степень инволюции послеродовой матки.
- Оценить характер лохий.
быть ознакомлены:
- с методикой снятия швов с кожи промежности.
- с УЗ изменениями послеродовой матки.
Воспитательные цели:
Формулируются задачи по выработке у обучаемых естественнонаучного мировоззрения, норм врачебной этики и деонтологии, самостоятельности и ответственности в профессиональной деятельности, на основе общечеловеческих ценностей и здорового образа жизни.
Учебное время – 4 часа, 1 занятие
Учебно-материальное обеспечение:
- клиническая и лабораторная база: дородовое и родильное отделение клиники акушерства и гинекологии или родильного дома;
- родильницы в разные сроки послеродового периода;
- тематические классы, стенды, витрины;
- наглядные пособия;
- истории родов, карты наблюдения за беременностью
- ситуационные задачи по теме занятия;
- технические средства обучения.
- литература:
| А) основная: | |
| 1. | Айламазян Э.К Акушерство.Учебник.С-Пб.-Спец. Литература,-2011г,-528с. |
| 2. | Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии. Под ред. Ю.В. Цвелева, В.Г. Абашина.-С-Пб.,-2007г.-633с. |
| 3. | Тихонова Т.К. и соавт. Иллюстрированные конспекты лекций по акушерству. Учебное пособие для медицинских вузов. СПб. Фолиант. 2011г. |
| Б) дополнительная: | |
| 4. | Абрамченко В.В. Классическое акушерство. 2-том. СПб. «НОРДМЕДИЗДАТ».2008г. |
| 5. | Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Айламазян Э.К. Изд. «ГЭОТАР-Медиа». 2012г. |
| 6. | К.В. Воронин, В.А. Потапов, А.Н. Правосудович –Акушерское обследование, -2 издание,-М.:-«МЕДпрес-информ»-2002г.-с.51-82. |
| 7. | Савельева Г.М. и соавт. Акушерство. Учебник. Изд. «ГЭОТАР – Медиа». 2011г. |
| 8. | Цвелев Ю.В. и соавт. Терминология в акушерстве, гинекологии и перинатологии. (Учебное пособие для врачей). Изд. Н-Л. СПб. 2012г. |
План проведения занятий и расчет учебного времени
| № п/п | Виды и формы занятий и учебные вопросы | Время (мин) |
| 1. | Самостоятельная работа (подготовка к занятию) | |
| Практическое занятие | ||
| Введение | ≈5 | |
| Контроль исходного уровня знаний | ≈30 | |
| Контроль усвоения обучаемыми основных этапов ориентированной основы действий | ≈10 | |
| Курация родильниц. | ≈45 | |
| Обход и клинический разбор | ≈45 | |
| Решение ситуационных задач | ≈40 | |
| Подведение итогов | ≈5 |
Частная методика преподавания:
1. Заслушивание реферативных сообщений на темы:
a. «Морфофизиологические критерии послеродового периода».
2. Фантомный курс: «Обследование родильниц (определение высоты стояния дна матки в послеродовом периоде)».
3. Курация родильниц.
4. Разбор ситуационных задач по теме занятия.
5. Ролевая игра на тему «Ведение послеродового периода и определение состояния родильницы».
Содержание и методика проведения занятия.
Введение.
Послеродовой, пуэрперальный, период – заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
| Послеродовой период начинается после рождения последа и длится в среднем 6–8 недель, женщину в этот период называют родильницей. |
Контроль базисных и исходного уровня знаний курсантов и студентов
Проводится устный опрос, позволяющий восстановить необходимые для изучаемой темы знания.
Изменения в организме женщины
В послеродовом периоде.
Завершение родов приводит к развитию изменений в большинстве органов и систем женщины, приводящих к восстановлению их функций и формированию новых, связанных со становлением лактации
Основные клинико-лабораторные показатели
Важными показателями нормального течения послеродового периода являются температура тела и пульс родильницы.
Пульс обычно ровный, хорошего наполнения, вместе с тем отличается двумя качествами: брадикардией и неустойчивостью (при небольшой физической нагрузке пульс учащается до 100 и более ударов в минуту). Замедление пульса является в прогностическом плане благоприятным симптомом.
У большинства здоровых родильниц температура тела остается нормальной. Однако, у части женщин в первые часы после родов отмечается повышение температуры тела до субфебрильных значений. Это состояние рассматривается как следствие попадания в кровоток матери небольших количеств околоплодных вод или элементов хориона, работы всей мускулатуры тела во время родов. Всякое повышение температуры тела до 38 °C и выше и субфебрильная температура на протяжении нескольких дней и выше должно рассматриваться как патология. В подобных случаях врач обязан установить диагноз и своевременно начать лечение.
Состав периферической крови в первые дни после родов отличается от такового у здоровых небеременных женщин, выражается в некотором снижении уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, в незначительном увеличении числа лейкоцитов и СОЭ.
Средняя потеря массы тела женщины после родов составляет 4500 г. (масса плода, околоплодных вод, плаценты, нормальная кровопотеря). В дальнейшем в течение пуэрперия масса тела уменьшается еще примерно на 2000 г.
Изменение половых органов
После рождения последа мышцы матки сокращаются, матка значительно уменьшается в размерах, приобретает шаровидную форму, стенки её утолщаются с 0,5 до 3 – 5 см, просвет, особенно истмической части, наружный зев и шеечный канал пропускают кисть руки. Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану с наиболее глубокими изменениями в области плацентарной площадки. Половая щель зияет, влагалище широкое и растянутое, на его стенках имеются ссадины, трещины или разрывы.
Первые 2 часа после родов считаются ранним послеродовым периодом, так как в этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).
Уменьшение объёма и величины матки происходит в результате сокращения её мускулатуры (послеродовые схватки), приводящих к анемизации и жировой дистрофии части мышечных волокон. Высота стояния дна матки над лоном уменьшается ежедневно на 1,5 – 2 см. (табл. 1)
Таблица ‑1 Степень инволюции послеродовой матки
| Сутки | Высота дна матки над лоном | |
| Конец 1-х суток | На уровне пупка, 13-15 см | |
| 2-е – 3-и | 12 – 15 см | |
| 4-е – 5-е | 9 – 11 см | |
| 6-е – 7-е | 9 – 10 см | |
| 8-е – 9-е | 7–8см | |
| 10-е–11-е | 5–6см | |
| 12-е–14-е | Скрывается за лоном | |
Одновременно с уменьшением размера тела матки, происходит формирование ее шейки и восстановление (регенерация) слизистой оболочки матки. К 10 дню формируется внутренний зев, наружный закрывается. На 3-й неделе, шейка матки приобретает цилиндрическую форму, наружный зев становится щелевидным.
По мере инволюции трубы вместе с маткой опускаются в малый таз и принимают типичное горизонтальное положение. Тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Гемостаз в матке, внутренняя поверхность которой после родов имеет вид кровоточащей раны, в раннем послеродовом периоде обеспечивается двумя механизмами:
сокращением (ретракцией) миометрия которая способствует сжатию, скручиванию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий;
тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы внутрисосудистого свертывания крови.
Надежный гемостаз достигается через 2–3 часа после родов, когда сформируются плотные, эластические фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты.
Эпителизация внутренней поверхности матки происходит за счет разрастания эпителия желез и стромы базального слоя эндометрия и заканчивается к 10 дню. Восстановление эндометрия в области плацентарной площадки происходит на 3-й неделе, а полная регенерация слизистой оболочки матки наступает на 6-8 неделе после родов.
Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями (от греч. lochia – роды).
Первые 2-3 дня после родов – это кровяные выделения (lochia rubra),
с 3-4 дня до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), в этот период лейкоциты, мигрировавшие из сосудов плацентарной площадки, образуют в стенке матки грануляционный вал, который является биологическим барьером для проникновения инфекции в глубоколежащие ткани матки и параметрий.
С 10 дня – желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3 недели) примешивается слизь из шеечного канала.
На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются и имеют такой же характер, как и до беременности. Общее количество лохий в первые 8-10 дней послеродового периода достигает 500-1000 гр.; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-то причинам (например, гиперантефлексия матки) происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, являющаяся одной из причин послеродовых септических осложнений (создаются условия для роста микроорганизмов).
Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение 7-9 дней. Промежность, если она не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней. Уменьшается объем влагалища, восстанавливается тонус его стенок, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Стрии беременных сокращаются и бледнеют.
Эндокринные изменения.
В послеродовом периоде прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного происхождения. В результате восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофиза, что приводит к возобновлению овогенеза в яичниках. У большинства не кормящих матерей менструальная функция восстанавливается к концу послеродового периода. У кормящих женщин высокий уровень пролактина сопровождается торможением гонадотропной функции гипофиза, что обусловливает физиологическую лактационную аменорею. Ее механизм условно-рефлекторный, поддерживаемый сосательным рефлексом. Урежение частоты кормления до 2-3-х раз в сутки создает условия для активации работы гипофиза и созревания полноценной яйцеклетки, приводящей к наступлению беременности.
У женщин, перенесших тяжелый гестоз, патологическую кровопотерю, сепсис, в послеродовом периоде возможно развитие нейроэндокринных нарушений (послеродовой гипопитуитаризм). Повышенная нагрузка на периферические эндокринные железы на протяжении беременности и родов приводит к нарушению их функции (обратимому или постоянному), нередко выявляемому уже в послеродовом периоде. Так, например, частота послеродового гипотиреоза может достигать 10%. Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в течение 12 недель послеродового периода, а уровень основных ее гормонов (Т4 и Т3) – в течение 4 недель.
Изменения выделительной системы
После родов мочевой пузырь имеет увеличенную емкость и относительно нечувствителен к внутрипузырному давлению. В связи с этим могут иметь месть его перерастяжение, неполное опорожнение и остаточная моча. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды и применение эпидуральной анестезии. Остаточная моча и бактериурия в травмированном пузыре, расширенные почечные лоханки и мочеточники создают оптимальные условия для инфицирования мочевого тракта. Расширенный мочеточник и почечные лоханки возвращаются к исходному состоянию в течение 2-6 недель после родов. Диурез на протяжении всего периода лактации остается отрицательным, особенно выражена задержка жидкости в первые 3 дня после родов. В послеродовом периоде нередко отмечаются запоры, связанные с понижением тонуса кишечника, расслаблением брюшной стенки, ограничением подвижности родильницы и нерациональным питанием. Иногда наблюдаются расширение геморроидальных вен и образование геморроидальных узлов, которые при ущемлении увеличиваются, становятся отечными, напряженными и болезненными.
Изменения в ЦНС
В послеродовом периоде формируется чувство материнства и наступает соответствующая перестройка поведения женщины. Довольно частой для матери является преходящая депрессия (postpartum blues) в течение нескольких дней после родов, которая обусловлена множеством факторов: волнениями в страхом во время беременности и родов, дискомфортом в раннем послеродовом периоде, усталостью в родах, тревогой за ребенка. В большинстве случаев данное состояние лечения не требует. Женщине необходим покой, и только в редких случаях приходится прибегать к назначению психотропных средств.
Лактация.
В послеродовом периоде происходит становление лактационной функции молочных желёз. В конце беременности и в первые 2-3 дня после родов молочные железы продуцируют молозиво – густую желтоватую жидкость, богатую белками (2,25%), жирами, минералами, а так же содержащую витамины, ферменты и антитела. С 4-5 по 15-18 день после родов железы вырабатывают «переходное молоко» и лишь после этого – истинное грудное молоко с относительно стабильным составом. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных взаимодействий. Пролактин регулирует секрецию молока после подготовки паренхимы молочной железы в период беременности эстрогенами (развитие выводных протоков) и прогестероном (пролиферация и секреция в альвеолах). Акт сосания приводит к рефлекторному выбросу окситоцина нейрогипофизом. Окситоцин вызывает сокращение гладкой мускулатуры матки и миоэпителиальных клеток молочных желёз, «изгоняя» тем самым накопленное молоко в крупные протоки и собирательные цистерны. Стимулирует выделение молока сосание, крик ребёнка, совместное пребывание матери и ребёнка, в то время как страх и стресс угнетают его.
Самостоятельная работа слушателей сродильницами в послеродовом отделении.
Обучаемые курируют родильниц в послеродовом отделении, определяют характер течения послеродового периода (физиологический или осложненный), дают оценку состояния родильницы.
При этом обращают внимание на умении слушателей и курсантов:
- оценивать течение родов (по истории родов) и находить возможные факторы риска развития осложнений в послеродовом периоде;
выявлять и оценивать жалобы родильницы (сон, аппетит, настроение, боли и т.д.)
представлять данные объективного обследования: температура, пульс, АД, цвет кожных покровов;
пальпировать молочные железы;
оценивать состояние сосков молочных желез;
пальпировать живот и определять высоту стояния дна матки;
оценивать состояние промежности;
оценивать функцию мочевого пузыря и кишечника;
определять сроки выписки из стационара курируемой пациентки
определять необходимость в проведении диагностических, лечебных и/или профилактических мероприятиях после выписки.
рекомендовать способ контрацепции.