БИЛЕТ № 1-1
Типы утопления можно разделить в основном на три категории.
1)Аспирационное или «мокрое» утопление (или по-другому истинное) происходит в случаях, если вода попадает в дыхательные пути пострадавшего и заполняет легкие. Дальше она проходит в альвеолы, и если под давлением жидкости начинают лопаться капилляры, она проникает в кровь. Данный тип утопления считается самым распространенным (до 35% случаев), и делится на три этапа: Начальный. Утопающий остается в сознании, делает произвольные движения, способен задерживать дыхание при погружении в воду. У спасенных в течение этого периода признаки утопления могут не проявляться или ограничиваться вздутием живота (поскольку человек глотает много воды) и ознобом, даже если вода была теплой; Агональный. Пострадавший теряет сознание, однако дыхание и пульс сохраняются, становясь медленнее. Рефлексы вялые, но присутствуют; Клиническая смерть. На этом этапе сердцебиение останавливается, и зрачки не реагируют на свет, оставаясь расширенными.
2)Второй вид носит название «сухого» или ложного/ асфиктического утопления. Он случается тогда, когда имеет место спазм голосовой щели, что препятствует проникновению жидкости в легкие. Зачастую такое состояние вызывается интоксикацией, резким испугом, ударом животом или головой о водную поверхность. Утопающий в большинстве случаев теряет сознание, и если асфиксия под водой продолжается долгое время, она перетекает в клиническую смерть, при которой вода постепенно заливается в дыхательные пути, что гораздо более опасно.
3)Синкопальное утопление встречается реже, в 10% случаев. Как правило, его жертвой чаще становятся женщины и дети, которые начинают резко паниковать, теряя контроль над ситуацией, либо просто сильно замерзают в холодной воде. При таком утоплении рефлекторно останавливается сердце и дыхание. Впрочем, от него не застрахованы и опытные пловцы, у которых может развиться нестабильная кардиодинамия. Двигательная деятельность при этом отсутствует, могут лишь наблюдаться редкие судорожные вздохи. При средней температуре воды клиническая смерть длится в пределах 6 минут, а в ледяной воде этот период увеличивается в разы. Бывали случаи, когда из холодной воды удавалось спасти людей, пробывших на дне 30-40 минут!
БИЛЕТ № 1-2
Различают:
- артериальное
- венозное
- капиллярное
Способы остановки:
Прижатие артерии. Применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее и голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие производится в определенных точках. Наиболее важные: паховый сгиб — для артерии бедра, подколенная область — для артерии голени, локтевой сустав — для плечевой артерии в локтевом сгибе; подмышечная область и внутренняя поверхность двуглавой мышцы — для артерии руки; на шее у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины — для сонной артерии, прижав ее пальцем к поперечному отростку 6-го шейного позвонка.
Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый в комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать не размотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище, на волосистой части головы.
Жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. При кровотечении из артерий верхней конечности жгут лучше расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерий нижней конечности – на средней трети бедра. Жгут накладывают на приподнятую конечность: подводят под место предполагаемого наложения, энергично растягивают (если он резиновый) и, подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручивают несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута надежно завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка. Время нахождения жгута должно быть строго ограничено: летом — до 1,5—2 часов, зимой — до 1—1,5 часов, у детей — до 1 часа, в течение этого времени должны быть приняты все меры к тому, чтобы доставить раненого в медицинское учреждение для окончательной остановки кровотечения;
- летом, через каждый час, а зимой через полчаса, предварительно пережав артерию пальцами выше ранения, необходимо ослабить жгут на несколько минут и наложить его вновь несколько выше или ниже, чем он был раньше;
- категорически запрещается закрывать жгут повязкой, косынкой, одеждой и т. д. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. К жгуту или к одежде пострадавшего должен быть прикреплен кусочек косынки с указанием даты, часа и минуты наложения жгута. В крайнем случае эти данные могут быть нанесены чернильным карандашом на кожу пострадавшего.
БИЛЕТ № 2-1
Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.
Различают:
- ишемический
- геморрагический
- приходящее нарушение мозгового кровообращения
Шкала Глазго
Открывание глаз:
· Спонтанное - 4 балла
· Как реакция на речь - 3 балла
· Как реакция на боль - 2 балла
· Нет - 1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
· Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
· Наблюдается спутанная речь - 4 балла
· Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
· Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
· Речь отсутствует - 1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
· Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
· Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
· Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
· Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
· Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
· Движений нет- 1 балл
В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:
· 15 баллов - ясное сознание
· 13-14 баллов - оглушение
· 9-12 баллов - сопор
· 4-8 баллов - кома
· 3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).
БИЛЕТ № 2-2
Различают:
- открытые
- закрытые
Расчет объема кровопотери:
Шоковый индекс Альговера
Шоковый индекс= ЧСС / АДс,
где ЧСС - частота сердечных сокращений
АДс - систолическое артериальное давление
В норме индекс Альговера = 1. По величине индекса можно сделать вывод о величине кровопотери.
| Индекс Альговера | Объем кровопотери (в % от ОЦК) |
| 0,8 и меньше | 10% |
| 0, 9-1,2 | 20% |
| 1, 3-1,4 | 30% |
| 1,5 и больше | 40% |
индекс Альговера не информативен у больных с гипертонической болезнью.
БИЛЕТ № 2-3
Приступ стенокардии.
Стандарт стр. 29
БИЛЕТ № 3-1
Алкогольную и наркотическую комы относят ктоксическим комам, которые характеризуются эндогенным или экзогенным интоксикациями; Алкогольная кома проходит три стадии - поверхностная I степени; - поверхностная II степени; - глубокая. Каждая из них обладает своими симптомами. Если человек находится без сознания, наблюдаются гипотония мышц, снижение чувствительности (это признаки I стадии). При ней проявляются нарушения функций головного мозга. Помогает привести человека, находящегося в этой стадии комы, промывание желудка. Даже если температура тела пациента нормальная, согревание потребуется. При диагностике комы врачи обращают внимание на состояние кожных покровов. Кожа на первой стадии комы немного гиперемирована. Состояние зрачков тоже меняется: они сужаются, но под воздействием болевого раздражения способны расширяться. По ним быстро можно диагностировать отравление. Аналогичным образом зрачки себя ведут при воздействии наркотиков на организм. На первой стадии коме присущи умеренная одышка, хриплое дыхание, тахикардия. Повышение АД коме не сопутствует. Иногда у отравившегося человека может возникать рвота. Его мочевой пузырь переполнен, поэтому на первой стадии кому и сопровождает непроизвольное мочеотделение. На второй степени состояние углубляется. Алкогольная кома II степени отличается резким угнетением функций мозга. Человек полностью утрачивает сознание. Симптомами поверхностной формы являются расторможенные спинальные и стволовые центры. Сухожильные рефлексы пациента при такой степени комы полностью угнетены. Снижаются кашлевой, глоточный, зрачковый рефлексы. Кому данной степени отличают утрата чувствительности и более значительное снижение тонуса мышц. Когда отравление привело к такому состоянию, чувствительность может проявиться, если сильно надавить на болевые точки. Ответ на боль при данной степени комы проявляется в виде слабовыраженного гипертонуса мышц рук и ног. Умеренное повышение АД и непроизвольное мочеотделение сопровождают отравление. III стадия является более глубокой, во время нее доминирует неврологическая симптоматика, проявляющаяся при тяжелом отравлении. Пациент пребывает в глубоком коматозном состоянии. Его зрачки не реагируют на внешние раздражители. Корнеальный, глоточный, сухожильный рефлексы при этой коме уже не наблюдаются. Если к носу пациента поднести нашатырный спирт, реакции не будет. Симптомом данного состояния является бледность кожных покровов с признаками акроцианоза. Кожа человека при отравлении будет холодной, влажной, липкой, температура тела – низкой. Дыхание станет поверхностным и редким. Симптомами III стадии являются тахикардия и гипотония. Низкая частота сердечных сокращений является тоже легко определяемым симптомом. БИЛЕТ № 3-2 Различают: - артериальное - венозное - капиллярное В развитии гиповолемического шока выделяются следующие фазы:
- дефицит объёма циркулирующей крови,
- стимуляция симпатико-адреналовой системы,
- собственно шок.
Клиническая картина в большой степени зависит от объёма и скорости кровопотери, компенсаторных механизмов организма. Имеют значение и другие факторы: возраст, конституция, сопутствующие заболевания сердца, лёгких.
Важнейшие критерии шока: частота пульса, артериальное давление, индекс Аллговера, центральное венозное давление, клинические симптомы нарушений гемодинамики и функций органов.
Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-х степенной классификацией:
1)Потеря 15% объёма циркулирующей крови.
Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У пациента, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 ударов в минуту, возникающее при вставании.
2)Потеря от 20 до 25% объёма циркулирующей крови.
Основной симптом – ортостатическая гипотензия. В положении лёжа артериальное давление обычно сохранено, но может быть несколько снижено. Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу. Систолическое артериальное давление более 100 мм Hg, частота пульса 100—110 в минуту, шоковый индекс не более 1.
3)Потеря от 30 до 40% объёма циркулирующей крови.
Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом "бледного пятна", частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лёжа на спине, олигурия. Критическими являются падение систолического артериального давления ниже 100 мм Hg и учащение пульса более 100 ударов в минуту. Шоковый индекс больше 1.
4)Потеря более 40% объёма циркулирующей крови.
Клиническая картина соответствует тяжёлой и декомпенсированной форме: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение артериального давления, сердечного выброса. Шоковый индекс более 1,5. Анурия.
Потеря более 40% объёма циркулирующей крови потенциально опасна для жизни.
Шоковый индекс Альговера-Грубера
ШИАГ = ЧСС / САД
| норма | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |
| ЧСС | более 120 | |||
| Систолическое АД | менее 80 | |||
| ШИАГ | 0,5 | 1,5 | более 1,5 | |
| Объем кровопотери | 0,5-1 л | 1-1,5 л | 1,5-2 л | более 2 л |
- Определение ШИ может быть некорректным при сист. АД ниже 50 мм рт.ст
- При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии.
- Наличие у пострадавшего признаков шока II-III степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бригада СМП должна начать оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться на встречу реанимационной бригаде.
- Использование вазопрессоров (дофамин) при гиповолемии без восполненного ОЦК считается грубой лечебной ошибкой. Использование вазопрессоров возможно только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.
Лечение острой кровопотери целесообразно условно разделить на три этапа.
Первый этап — интенсивная терапия до момента обеспечения устойчивого гемостаза. Его цель — обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов и коррекцию циркуляторной и дыхательной гипоксии. При кровопотере тяжёлой степени для переливания кристаллоидных растворов и плазмозамещающих жидкостей используют две, а иногда и три вены. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно использовать кристаллоидные (физиологической раствор). Отсутствие эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии заставляет использовать синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия.
Второй и третий этапы интенсивной терапии острой кровопотери проводятся в специализированном стационаре.
БИЛЕТ № 3-3
- желудочковая тахикардия
- б-ной в сознании
Стандарт стр. 40-47
БИЛЕТ № 4-1
рекомендуют использовать следующую классификацию:
1) легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2) электротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме;
3) тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности;
4) крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.
Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановки сердца — чаще вследствие фибрилляции, остановки дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин.
Так называемые метки входа и выхода электрического разряда представляют собой небольшие участки покрасневшей или обугленной кожи. Электрические ожоги не ограничиваются знаками входа и выхода на коже, а распространяются значительно глубже, вызывая омертвение мышц и костей. Обширные очаги некроза, которые могут располагаться под внешне здоровыми кожными покровами, требуют оперативного вмешательства.
БИЛЕТ № 4-2
Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи.
В основу проведения сортировки положены 3 основных признака:
- опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства);
- лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана;
- эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации.
Сортировочные группы обозначаются разными цветами.
I. I"Агонирующие" (обозначается черным цветом) — сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги и т.д.) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших этой группы, в зависимости от очага поражения, может достигать 20 %.
II. II"Неотложная помощь" (красный цвет) — тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав - до 20%.
III. III"Срочная помощь" (желтый цвет) — повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.
IV. IV"Несрочная помощь" (зеленый цвет) — легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Состав - около 40%.
БИЛЕТ № 5-1
Кардиогенный шок - жизненно опасный клинический синдром, который основывается на недостаточной циркуляции крови из-за отказа желудочков сердца, что нарушает эффективно его функционирования. Основным пусковым фактором кардиогенного шока является значительное повреждение миокарда левого желудочка, что приводит несостоятельность его насосной функции с существенным снижением сердечного выброса и AД. Кардиогенный шок разделяется на три степени: относительно легкую (I степень), средней тяжести (II степень) и крайне тяжелую (III степень).
Первые клинические признаки могут определяться до значительного снижения артериального давления. Это тахикардия, снижение пульсового давления, неадекватные реакции на введение вазоконстрикторов или бетаблокаторов. Развернутая картина истинного кардиогенного шока включает: стойкую артериальную гипотензию (систолическое АД 80 мм. рт. ст. и ниже, 90 мм рт. ст. у больных гипертонической болезнью), уменьшение пульсового давления (до 20 мм. рт. ст. и ниже), тахикардию (110 уд./мин и более, если нет АВ-блокады), олигурию (30 мл/ч и менее), нарушения периферической гемодинамики (холодная, влажная, бледно-синюшная или мраморная кожа), заторможенность, затемнение сознания (им может предшествовать кратковременное возбуждение), диспное.
У больных с рецидивирующим течением инфаркта миокарда и с повторным инфарктом миокарда кардиогенный шок развивается не только чаще, но и протекает тяжелее: нередко развивается ареактивный шок (характерно отсутствие реакции на введение вазоконстрикторов), сочетающийся с отеком легких (у одних больных отек легких предшествует шоку, у других - возникает на фоне шока).
Кардиогенный шок может развиться и при мелкоочаговом инфаркте миокарда в случаях, когда ему предшествуют хроническая коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, повторные инфаркты миокарда. При этом характерен затяжной, волнообразный характер течения шока с рецидивами в поздние сроки заболевания.
БИЛЕТ № 5-2
Воздействие хим. в-ва, обструкция дыхательных путей
Стандарт стр. 72
БИЛЕТ № 6-1
Диабетическая кома развивается не сиюминутно, ее предвестником является прекоматозное состояние - сильная сухость во рту и нестерпимая жажда, полиурия, постепенно переходящая в анурию, иногда отмечается кожный зуд. У больного усиливается жажда, появляются головные боли и слабость, дискомфорт в области живота, сопровождающийся тошнотой и довольно часто, рвотой. Кровяное давление падает, температура тела ниже нормы. Пульс учащенный, нитевидный.
Со временем появившаяся слабость и сонливость возрастают, появляются нарушения в работе центральной нервной системы в виде полной или частичной потери сознания, кожа теряет нормальный тургор, тонус мышц снижается. Артериальное давление может опуститься до очень низких цифр.
Специфический признак развития диабетической комы – это появление запаха ацетона (перезрелых яблок) изо рта. Причинами развития диабетической комы может несвоевременное введение очередной дозы инсулина или отказ от его применения, ошибка в назначении инсулинотерапии – неправильно подобранная доза.
Гипогликемическая кома – это патологическое состояние нервной системы человека, вызванное острой нехваткой глюкозы в крови. Состояние гипогликемической комы развивается быстро, в результате происходит угнетение сознания, всех жизненно важных функций.
При лёгкой начальной гипогликемии у больного появляется чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, общая слабость. Начальные симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приёмом углеводов. Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается тахикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычен, язык влажный, отсутствует запах ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия, гипотермия, развивается мышечная атония, гипо- и арефлексия. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
Если начальный период гипогликемии остаётся нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляются судороги различных групп мышц, тризм, общее возбуждение, рвота, угнетение сознания развивается гипогликемическая кома. У длительно болеющих лиц с хронической гипергликемией симптомы гипогликемии могут наблюдаться при нормальных уровнях гликемии, при отсутствии абсолютного снижения уровня глюкозы (при 3,3…6,6 ммоль/л, а иногда и выше). Такие состояния чаще наступают при значительных, быстро наступающих перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18…19 ммоль/л до 7…8 ммоль/л).
БИЛЕТ № 6-3
Бутулизм
Стандарт стр. 84
БИЛЕТ № 7-1
Отек легких — патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в ткань легких. Этот грозный синдром может встретиться при многих заболеваниях: инфекциях, интоксикациях, утоплении, аллергических состояниях, поражении ЦНС и пр. Но чаще всего отек легких развивается в результате острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, остром миокардите, пороках сердца; нередко он развивается при тромбоэмболии легочной артерии и хроническом легочном сердце.
Различают интерстициальную и альвеолярную стадии отека легких.
Интерстициальная стадия (клинически она проявляется сердечной астмой) характеризуется инфильтрацией серозной жидкостью всей ткани легкого, что вызывает повышение легочного сосудистого и бронхиального сопротивления. Нарастающая гипоксия способствует усилению проницаемости альвеолокапиллярной мембраны. Появление жидкой части крови в альвеолах знаменует собой альвеолярную стадию (собственно отек легких). Проникающая жидкость повреждает легочный сурфактант — фосфолипид, регулирующий поверхностное натяжение слизистой оболочки легочных альвеол, препятствуя их полному спадению при выдохе.
В альвеолах транссудат взбивается вдыхаемым воздухом, образуя белковую пену (из 200 мл жидкости получается 2—3 л пены), устойчивость которой обусловлена ее сотообразной структурой, препятствующей вытеканию жидкости. Обструкция дыхательных путей пеной вызывает резко нарастающую дыхательную недостаточность. Гипоксемия стимулирует дыхательный центр, усиливая одышку, которая не соответствует степени кислородной задолженности. Глубокое и частое дыхание способствует снижению отрицательного внутригрудного давления, что влечет за собой усиление притока крови к правому сердцу. Повышается АД в малом круге, усиливается пропотевание жидкости в альвеолы, проницаемость которых снижена из-за гипоксии. Развивается картина отека легких, причем все механизмы ее патогенеза взаимодействуют по принципу порочного круга.
Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких) возникает в любое время суток, но чаще в ночные или предутренние часы. Провоцируют приступ физические нагрузки, переохлаждение, психоэмоциональное напряжение, кошмарные сновидения, переход больного из вертикального в горизонтальное положение, при этом легочный объем крови увеличивается в среднем на 300 мл. Удушье возникает или усиливается внезапно. Эквивалентом одышки может быть пароксизмальный кашель. Больной вынужден занять сидячее положение, свесив ноги с постели (положение ортопноэ). В акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Появляются цианоз губ и ногтей, испарина, экзофтальм. Больные возбуждены, беспокойны. Конечности холодные. Могут быть явления бронхоспазма из-за отека слизистой оболочки бронхов. Кашель сухой, поверхностный или надсадный, одышка до 40—60 в мин. Характерна тахикардия. АД, как правило, повышено. При перкуссии легких отмечается коробочный звук за счет острой эмфиземы легких. Дыхание громкое, усиленное. При явлениях бронхоспазма выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы. Влажные хрипы на этом этапе заболевания не определяются. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за шумного дыхания и хрипов; могут определяться увеличенная болезненная печень, отеки нижних конечностей.
Сердечная астма требует дифференциальной диагностики с приступом бронхиальной астмы (см. таблицу), что не всегда просто, особенно если в клинике кардиальной астмы имеют место явления бронхоспазма. Следует иметь в виду, что тяжелый приступ бронхиальной астмы нередко осложняется альвеолярным отеком легких, из-за тотального спазма легочных сосудов. В диагностике может помочь рентгенография грудной клетки. При кардиальной астме на снимке выявляются смазанность легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких. Альвеолярный отек легких характеризуется резкой дыхательной недостаточностью: выраженной одышкой, нарастающим диффузным цианозом. Сознание больных спутано. По мере увеличения отека углубляется заторможенность, вплоть до комы. Лицо одутловато, вены шеи набухшие. Кожные покровы влажные, при инсульте горячие за счет гипертермии центрального генеза. Хрипы в легких слышны на расстоянии как клокотанье. На губах больных пузырится пена. Розовый цвет ее обусловлен проникающими в альвеолы форменными элементами крови, что характерно для гриппа, крупозной пневмонии. Грудная клетка расширена; при перкуссии перкуторный звук мозаичный: участки тимпанита чередуются с очагами притупления. При аускультации легких наряду с сухими хрипами выслушивается масса звучных разнокалиберных влажных хрипов (от мелко- до крупнопузырчатых). Аускультативная картина динамична; лучше всего хрипы слышны в верхних и средних отделах легких. АД чаще повышено, если отек возникает не на фоне шока, но в терминальной стадии АД прогрессивно снижается, пульс становится нитевидным, дыхание поверхностным, затем по типу Чейна — Стокса. Больной без сознания. Смерть наступает в результате асфиксии. БИЛЕТ № 8-1 Острое воспаление поджелудочной железы (панкреатит) как правило, болезнь начинается внезапно. Но иногда приступу выраженных болей в животе могут предшествовать неинтенсивные кратковременные боли в эпигастрии, появляющиеся после обильного приема жирной пищи или употребления алкоголя. Ведущий симптом острого панкреатита — очень сильная боль, сопровождающаяся чувством страха. Внезапно появившаяся боль в брюшной полости может привести к болевому шоку. Боль локализуется в подложечной области, распространяется в левое подреберье, нередко носит опоясывающий характер: у больного возникает ощущение стягивания живота «обручем» на уровне пупка. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую лопатку, спину. Иногда боль может ощущаться преимущественно в правом подреберье, иррадиировать в правую лопатку, за грудину. При поражении головки поджелудочной железы боль иррадиирует вправо, если процесс локализуется в теле и хвосте — влево, а когда воспаление охватывает всю железу, боль носит опоясывающий характер. Почти одновременно с болью возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы могут иметь примесь желчи, изредка крови. Больные мечутся в постели, стонут, кричат от боли или находятся в полной неподвижности из-за боязни усиления болей. Как правило, температура тела нормальная или пониженная. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. При осмотре может определяться реактивный экссудативный плеврит. Пульс слабого наполнения и напряжения, частый. Несоответствие пульса и температуры (тахикардия при нормальной температуре тела) — плохой прогностический признак. Тоны сердца глухие, АД снижено, возможен коллапс. Язык сухой, обложен. В тяжелых случаях при осмотре живота отмечается цианоз области пупка. Живот несколько вздут в эпигастральной области в результате острой динамической кишечной непроходимости. При пальпации живота определяется резко выраженная болезненность в эпигастральной области и слева от пупка. Характерно несоответствие между субъективно тяжелым состоянием больного и данными осмотра живота — несмотря на клинику «острого живота», напряжения мышц брюшной полости в начале заболевания, как правило, не наблюдается, и только впоследствии появляются симптомы раздражения брюшины. Стул в большинстве случаев отсутствует. Острое воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений капькулезного холецистита. Выделяют: -катаральную, -флегмонозную, -гангренозную(с перфорацией желчного пузыря и без нее) клинические формы острого холецистита: - Катаральный холецистит характеризуется наличием интенсивной, постоянной боли в правом подреберье и надчревной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, поясничную область, надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным содержимым, а затем и содержимым двенадцатиперстной кишки, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Отмечаются умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), иногда повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым или серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, несколько отстает его правая половина. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. Напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно или вообще отсутствует. - Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боль значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливается при кашле, глубоком вздохе, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела до 38—38,5 °С, имеет место тахикардия (110—120 в 1 мин). Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. - Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (это особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). При перфорации желчного пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Общее состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются тахикардия (до 120 в 1 мин, а иногда и более), учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника. Правые отделы живота не участвуют в акте дыхания, перистальтика ослаблена, а иногда вообще отсутствует. Выражены: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Главные клинические симптомы прободной язвы желудка, при появлении которых следует немедленно вызывать «скорую помощь»: 1. кратковременная резкая боль, которая постепенно стихает (в течение нескольких часов), 2. при этом у больного повышается температура тела, 3. падает артериальное давление, 4. живот напряжен и очень чувствителен к прикосновениям. 5. Учащается сердцебиение, 6. выступает холодный липкий пот, 7. кожные покровы бледнеют, 8. конечности холодеют, 9. появляются жажда и сухость во рту. Иногда (очень редко) при симптомах прободной язвы наблюдается рвота. В течение нескольких часов развивается метеоризм – вздутие живота из-за неотхождения газов. Боль, которая появляется внезапно, чрезвычайно интенсивна, напоминает «удар кинжалом в живот» Важнейший объективный симптом прободной язвы – наряду с появлением раздражения брюшины очень резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. БИЛЕТ № 8-2
Отравление угарным газом. Стандарт стр. 75
БИЛЕТ № 9-1Тепловой удар — болезненное состояние, как следствие длительного пребывания организма под воздействием высокой температуры. Если говорить проще, то тепловой удар является перегревом организма. Симптомы теплового удара — покраснение кожи тела;
— одышка;
— холодный пот;
— слабость;
— тошнота, рвота;
— Высокая температура (до 39-41°С);
— головокружение, потемнение в глазах, зрительные галлюцинации (мелькание перед глазами, ощущение движения посторонних предметов, ползания мурашек перед глазами);
— расширение зрачков;
— сильная головная боль;
— частый и слабый пульс;
— кожа становится более горячей и сухой;
— мышечные спазмы и боль;
— учащенное дыхание;
— в тяжёлых случаях — галлюцинации, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (стул, испражнение), потеря сознания;
— нарушение или полное отсутствие сна (бессонница) Также в