ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
студентка ____ группы
специальности Лечебное дело
___________
Проверил преподаватель:
_________
Саранск 2021
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного: И.И.И.
Пол: мужской
Возраст: 40 лет
Место жительства: РМ г. Саранск, ул. Фридриха Энгельса д.18, кв.18
Профессия, место работы: Саранский консервный завод, Грузчик
Поступил: 01.04.2021
Клинический диагноз: Прямая паховая грыжа слева.
Заключительный диагноз:
ОСНОВНОЙ: Прямая паховая грыжа слева. Операция от 01.04.2020, Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну.
Дата операции: 01.04.2021, грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну
Выписан: 08.04.2021
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Основные: Жалобы на наличие опухолевидного образования в паховой области слева, незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящую в покое.
Жалобы в день курации 02.04.2021
На умеренные боли в области оперативного вмешательства
III. ANAMNESIS MORBI
Вариант 1
Считает себя больным в течении нескольких месяцев (с января 2021), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева и незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящие в покое. Самостоятельно никуда не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает месяц назад, когда усилились вышеуказанные жалобы. Обследован амбулаторно, осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
Вариант 2
Считает себя больным в течении 2 лет (2019г.), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева. Самостоятельно никуда не обращался. В течение последних 14 дней отмечает увеличение объема опухолевидного образования, периодически тянущие боли при подъеме тяжестей, смене положения тела. Обратился в поликлинику по месту жительства, обследован амбулаторно. Осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
IV. ANAMNESIS VITA
Биографические данные. Родился в 1941 году в городе N. __________________
Трудовой анамнез. _______________
Семейное положение. _________________
Бытовые условия. _________________
Питание. Регулярное, 3-4раза в день, полноценное.
Привычные интоксикации. Вредные привычки отрицает, употребляет алкоголь по праздникам.
Военная служба. Проходил военную службу в 1982-1984 годах.
Перенесенные заболевания, травмы, операции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было.
Наследственность. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез. Переливание крови, ее компонентов, кровезаменителей не проводилось.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Настроение спокойное.
Тип конституции: нормостеник.
Рост 180 см, масса тела 80 кг, окружность грудной клетки 95 см.
Состояние питания больного не нарушено. ИМТ= 24,6 кг/м².
Осанка правильная, походка без особенностей.
Кожные покровы обычной окраски, влажность умеренная, тургор сохранен. Пигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.
Варикозное расширение вен не наблюдается.
Пролежни, опухоли не выявлены.
Волосяной покров соответствует полу.
Ногти: форма овальная, поверхность ровная.
Подкожно-жировой слой - умеренно выражен.
Периферических отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Положение головы обычное, дефекты костей черепа отсутствуют. Патологические движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) не наблюдаются.
Выражение лица спокойное.
Веки: птоз, отечность, ксантелазмы не наблюдаются.
Конъюнктива бледно-розовая. Зрачки реагируют на свет. Симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Нос обычной формы. Дыхание через нос свободное. Боли в области лобных и гайморовых пазух отсутствуют.
Губы розовато-красного цвета.
Ушные раковины правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушных раковин и козелка безболезненна.
Полость рта: слизистая оболочка бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, геморрагии, трещины отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Отмечается выпадение зубов. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, в области корня обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует
Шея: обычной формы, подвижность не нарушена. Выраженной пульсации сонных артерий (пляски каротид) нет. Щитовидная железа не визуализируется, увеличение и изменение формы железы не пальпируется, консистенция железы эластичная, пальпация безболезненна. Напряжение шейных мышц не выявлено.
Костная система: кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Форма позвоночника правильная. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.
Суставы: Припухлости и видимых деформаций нет. Болезненность при ощупывании, хруст, флуктуация отсутствуют. Движения в суставах –свободные. Анкилоз отсутствует.
Мышечная система: развитие умеренное, тонус понижен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненность отсутствует.
Органы дыхания
О с м о т р
Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричная. Тип дыхания: брюшной. Число дыханий в минуту 17. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка отсутствует.
П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание умеренное, симметричное.
П е р к у с с и я г р у д н о й к л е т к и
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких по передней поверхности находится на 3 см выше уровня середины ключицы, по задней – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
О с м о т р
Наличие сердечного горба, патологической пульсации в области сердца и надчревной области, положительного венного пульса, воротника Стокса не выявлено.
П а л ь п а ц и я
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, не высокий, площадь 2 см, не резистентный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца: не отмечается. Зон гиперальгезии над областью сердца нет. Видимой пульсации артерий нет. Артерии при пальпации мягкие, эластичные. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, с частотой – 78 ударов в минуту.
П е р к у с с и я
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя: на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины.
Левая: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя: на уровне 4 ребра.
Конфигурация сердца: нормальная.
Поперечник сердца: 6 см.
А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а
Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 ударов в минуту. Усиления или ослабления, раздвоения и расщепления тонов, щелчок открытия митрального клапана, ритм «галопа», ритм «перепела», маятникообразный ритм, шум трения перикарда не выслушиваются. Симптом Сиротинина–Куковерова отрицательный.
А у с к у л ь т а ц и я с о с у д о в
На брюшной аорте тоны не выслушиваются. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье, шум «волчка» отсутствуют.
Артериальное давление
Правая рука 130/80 мм.рт.ст.
Левая рука 130/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
О с м о т р ж и в о т а
Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Расширения подкожных вен («голова медузы») не обнаружено. Метеоризм, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не выявлены. Пульсация печени не выявлена. Симптом Курвуазье отрицательный. Опухолевидное образование в паховой области слева размерами 5,0 х 3,0 см
П а л ь п а ц и я ж и в о т а
При ориентировочной поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки не выявляются. В паховой области слева пальпаторно определяется опухолевидное образование, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размерами 5,0 х 3,0 см, вправимое в брюшную полость, Симптом «кашлевого толчка» положительный. Поверхностное паховое кольцо расширено до 4 см.
Симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Менделя отрицательны. Зоны гиперестезии отсутствуют.
Глубокая методическая скользящая пальпация: сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются. При пальпации печени нижний край не выступает из-под края реберной дуги. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Василенко, Образцова, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Френикус-симптом не выявлен. Селезенка не пальпируется.
П е р к у с с и я ж и в о т а
Наличие свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется. Пространство Траубе сохранено.
Размеры печени по Курлову:
- по правой среднеключичной линии - 9см;
- по передней срединной линии - 8 см;
- по левой реберной дуге - 7 см.
Перкуторно размеры селезенки: продольный – 6 см, поперечный – 4 см.
Аускультация живота
Выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.