В области поясницы видимых изменений (сглаженности контуров, припухлости, гиперемии кожи) не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Тремор рук, век не выявлен. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Экзофтальм не обнаружен. Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Состояние питания удовлетворительное
Нервная система
Интеллект сохранен, поведение адекватное. Общителен. В позе Ромберга устойчив. Сильный, подвижный, уравновешенный тип высшей нервной деятельности.
VI. ST. LOCALIS
В паховой области слева пальпаторно определяется опухолевидное образование, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размерами 5,0 х 3,0 см, вправимое в брюшную полость, Симптом «кашлевого толчка» положительный. Поверхностное паховое кольцо расширено до 4 см.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Паховая грыжа слева.
VIII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 25.03.2021: без патологии.
Анализ крови (25.03.2021):
НЬ 155 г/л, Lе 3,2х109/л, Er 4,92х1012/л, СОЭ 5 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи (25.03.2021):
желтая, прозрачная, 1030, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
Биохимический анализ крови (25.03.2021):
билирубин 14,5 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед, АСТ 21 Ед, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 123 ммоль/л, общий белок 74,5 г/л, глюкоза 5,3 ммоль.
Коагулограмма (25.03.2021): ПТИ 116,0%, фибриноген 286 мг/л, МНО 0,86.
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (25.03.2021): отрицательно.
Анализ крови на гепатиты В, С (25.03.2021); отрицательно.
Анализ крови на RW (25.03.2021); отрицательно.
Анализ кала на я/г (25.03.2021): отрицательно.
ЦДС вен нижних конечностей (25.03.2021): гемодинамически значимой патологии не выявлено.
ЭФГДС (25.03.2021); дистальный рефлюкс-эвофагит. Дивертикул н/з пищевода. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Признаки панкреатита.
ЭКГ (25.03.2021): Синусовый ритм с ЧСС 67 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Осмотр терапевта (25.03.2021): О: Оперативное вмешательство не противопоказано.
С целью динамического наблюдения за больным после оперативного вмешательства назначены:
Общий анализ крови от 02.04.2021 НЬ 150 г/л, Lе 6х109/л, Er 4,8х1012/л, СОЭ 10 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи от 02.04.2021 желтая, прозрачная, 1028, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
IX. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Больной: И.И.И
Диагноз основной: Прямая паховая грыжа слева.
На основании:
1. Жалоб больного на наличие опухолевидного образования в паховой области слева, незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящую в покое.
Анамнеза заболевания
Вариант 1
Считает себя больным в течении нескольких месяцев (с января 2021), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева и незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящие в покое. Самостоятельно никуда не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает месяц назад, когда усилились вышеуказанные жалобы. Обследован амбулаторно, осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
Вариант 2
Считает себя больным в течении 2 лет (2019г.), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева. Самостоятельно никуда не обращался. В течение последних 14 дней отмечает увеличение объема опухолевидного образования, периодически тянущие боли при подъеме тяжестей, смене положения тела. Обратился в поликлинику по месту жительства, обследован амбулаторно. Осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
3. Объективных методов исследования:
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Настроение спокойное.
Тип конституции: нормостеник.
Рост 180 см, масса тела 80 кг, окружность грудной клетки 95 см.
Состояние питания больного не нарушено. ИМТ= 24,6 кг/м².
Осанка правильная, походка без особенностей.
Кожные покровы обычной окраски, влажность умеренная, тургор сохранен. Пигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.
Варикозное расширение вен не наблюдается.
Пролежни, опухоли не выявлены.
Волосяной покров соответствует полу.
Ногти: форма овальная, поверхность ровная.
Подкожно-жировой слой - умеренно выражен.
Периферических отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Положение головы обычное, дефекты костей черепа отсутствуют. Патологические движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) не наблюдаются.
Выражение лица спокойное.
Веки: птоз, отечность, ксантелазмы не наблюдаются.
Конъюнктива бледно-розовая. Зрачки реагируют на свет. Симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Нос обычной формы. Дыхание через нос свободное. Боли в области лобных и гайморовых пазух отсутствуют.
Губы розовато-красного цвета.
Ушные раковины правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушных раковин и козелка безболезненна.
Полость рта: слизистая оболочка бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, геморрагии, трещины отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Отмечается выпадение зубов. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, в области корня обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует
Шея: обычной формы, подвижность не нарушена. Выраженной пульсации сонных артерий (пляски каротид) нет. Щитовидная железа не визуализируется, увеличение и изменение формы железы не пальпируется, консистенция железы эластичная, пальпация безболезненна. Напряжение шейных мышц не выявлено.
Костная система: кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Форма позвоночника правильная. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.
Суставы: Припухлости и видимых деформаций нет. Болезненность при ощупывании, хруст, флуктуация отсутствуют. Движения в суставах –свободные. Анкилоз отсутствует.
Мышечная система: развитие умеренное, тонус понижен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненность отсутствует.
Органы дыхания
О с м о т р
Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричная. Тип дыхания: брюшной. Число дыханий в минуту 17. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка отсутствует.
П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание умеренное, симметричное.
П е р к у с с и я г р у д н о й к л е т к и
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких по передней поверхности находится на 3 см выше уровня середины ключицы, по задней – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония отрицательная.