Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.




Паспортная часть.

1)ФИО: XXX

2)Пол: женский

3)Дата рождения:

4)Адрес места жительства:

5)Профессия: пенсионерка

6)Семейное положение: замужем

7)Дата поступления в стационар:

8)Дата курации

 

Жалобы.

Жалоб на постоянные головокружения, которые усиливаются при движениях, неустойчивость при ходьбе, снижение памяти.

 

Анамнез настоящего заболевания.

Считает себя больной в течении многих лет, ухудшение с усилением вышеописанных жалоб около недели, 12.03.18 упала дома из-за головокружения, ударилась головой. Повышения давления до 160/90. Поступила в 6 больницу г.Уфа на скорой помощи.

 

Анамнез жизни.

Образование: получиласреднее специальное образование в г.Уфа

Питание: регулярное, домашнее, ограничивает употребление жареного

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные

Семейный анамнез: замужем, имеет сына 53 года.

Перенесенные и сопутствующие заболевания и операции:

В детстве перенес ветряную оспу, краснуху. ЖКБ, холецистэктомия (1992г)

Вредные привычки: употребление алкоголя, табака и наркотических средствотрицают.

Аллергологический анамнез: не отягощён

 

Объективное исследование.

Общее состояние: Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения.

Из мед документации: рост: 181см; вес: 78кг; ИМТ: 23.2;

t = 36,7 0С

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых нормальная.

Влажность и эластичность кожных покровов нормальная.

Волосяной покров развит по мужскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног не отмечается отклонений от нормы.

Подкожно-жировой слой:

Развит умеренно,равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Суставы по форме не изменены

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок высокий, разлитой, определяется в пятом межреберье, по левой срединно-ключичной линии.

Тоны сердца ясные, аритмичные, акцент второго тона над аортой, ЧСС – 96 ударов в минуту, пульс 88 (дефицит пульса 8), артериальное давление – 135/90 мм. рт. ст.

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий.

 

Органы дыхания.

Грудная клетка нормостенического типа, конической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична. Находится на ИВЛ.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, лёгочный.

Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии:

Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева 5 см.

 

Нижняя граница лёгких:

Линии Справа С лева
Окологрудинная V межреберье _____________
Срединно-ключичная VI _____________
Передняя подмышечная VII VII
Средняя подмышечная VIII VIII
Задняя подмышечная IX IX
Лопаточная X X
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Органы пищеварения.

Язык влажный, обложен. Слизистая оболочка зева розового цвета.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается, выделяется рубец длиной 4 см. в право подреберье в связи с холецистэктомией. Участия брюшной стенки в акте дыхания не обнаружено, видимой пульсации, наличия подкожных сосудистых анастомозов не выявляется.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности, асцита нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, грыжевых выпячиваний не отмечается.

Печень пальпируется на 1 см. ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край печени мягкий, гладкий, ровный,

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется, при перкуссии длинник селезёнки 8 см., поперечник 6 см.

Органы мочевыделения.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

ВЫСШАЯ МОЗГОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Сознание — ясное. Настроение нормальное. Двигательная активность нарушена не значительно,передвигается медленно.Быстро и адекватно отвечает на вопросы. Состояние психической функции нормальное. Когнитивно снижена. Речь – не нарушена. Фотореакция-сохранена. Движение глазных яблок не нарушено, парез конвергенции, двоение отрицает. Корнеальные рефлексы не изменены.

 

Краткая оценка психического статуса (MMSE).

 

Ориентировка во времени-норма

Ориентировка в месте- норма

Восприятие - норма

Концентрация внимания –незначительное нарушение

Память - нарушена

Речевые функции-норма

 

МЕНИНГИАЛЬНЫЕ СИПТОМЫ:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига S- 140гр, D- 140гр;

Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) – отрицательны

 

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ

I пара – n.olfactorius: Обоняние сохранено.Обонятельные галлюцинации- отрицает.
IIпара–n.opticus:vis1.0/1.0,поля зрения
Dex Верх 60

Вниз 70

Кнутри 60

Кнаружи 90

Sin Верх 60

Вниз 70

Кнутри 60

Кнаружи 60
Глазное дно без патологий.


III,IV,VI пара – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у больного глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. косоглазие не отмечается.
V пара – n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, одинакова на обеих половинах лица.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо сим-метрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2/3 языка со-хранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.
VIII пара - n.Vestibulocochleris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокружение, шум в ушах, во время приступа головной боли. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 6 м слева = 4м. Шепотная речь справа=3м.слева=2м.
IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XI пара - n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.

 

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ.
Наблюдается снижение поверхностной чувствительности левой половины тела, глубокая чувствительность на левой половине сохранена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на правой половине. Боли левой голени, ноющего характера, возникающие при легком прикосновении. Выявлено болезненность нервных стволов при пальпации. Симптом Лассега с лева = 800, на правой = 900. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича положительный с права и с лева. Тип нарушения чувствительности смешанный: корковый (левая рука и половина тела до подреберной дуги) и сегментарный недиссоциированный (симптом Ласега положительный из-за грыжи межпозвоночных дисков D8-L5).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ.

Активные движения
Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в координаторных пробах замедлены слева.

Объем движения в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание в полном объеме. Объем активных движений в норме.

Объем пассивных движений в верхних и нижних конечностях в норме. Болью не сопровождаются.

Тонус верхних, нижних конечностей – в норме. Исследование силы мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья – нормальный (5 баллов). В мышцах кистей – правая - нормальный (5 баллов), левая – сниженный (3 балла). Ульнарная девиация пальцев левой кисти – из-за постоянного гипертонуса мышц. Исследование силы мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра – нормальный (5 баллов). В мышцах голени и стопы – нормальный (5 баллов).

Пробы Барре

верхняя – сила мышц нормальная (5 баллов)

нижняя - сила мышц нормальная (5 баллов)

Нет гипотрофии в мышцах бедер и предплечий, а также туловища. Фасцикуляций нет.

Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы –

С верхних конечностей:

карпо-радиальные – симметричные, живые, повышены, больше слева

с бицепсов – симметричные, повышены

с трицепсов– симметричные, повышены

Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо – отрицательный.

С нижних конечностей:

коленные – симметричные, норма

ахилловы - симметричные, норма

Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо – отрицательные.

Брюшные рефлексы - симметричные, живые.

Защитные рефлексы - симметричные, живые.

Синкинезий нет.Гипокинезия.

 

Припадки. Без потери сознания,без судорог. При припадках сопутствующие симптомы: крик, остановка дыхания, цианоз лица, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание- отсутствуют, а травмы головы наблюдаются.

 

Координация движений на момент осмотра нарушений нет.

Походка. Пройти с закрытыми глазами не удалось.Обращается внимание на расположение ног при ходьбе-широко расставляет ноги. Не устойчива,отклонения в правую сторону при ходьбе.

 

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА.
Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на провой половине тела, на левой наблюдается гипорефлексия. Патологические рефлексы отрицательные.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Синдром Бернера – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Симптом Ашнера = 3-4 удара в минуту. Ортостатическая проба – пульс увеличился на 10 ударов в минуту. Клиностатическая проба – пульс урежается на 4 удара в минуту. Коэффициент Хильдебранна = 3,1 (в пределах нормы).
Индекс Кердо =(1 - д/р) = (1- ф/62) = 1 – 1,45 = - 0,55. Преобладают явления парасимпатики. Функции тазовых органов не нарушены.

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.

Сознание ясное, во времени и месте ориентирован, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставал, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 год. Больная адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. уверенно повторяет сложные фразы.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. температура тела нормальная(36,6)

2. результаты лабораторных исследований: клинических, биохимических, серологических и т.д. в зависимости от показаний.

Общий анализ крови: эритроциты 4,0´1012/л; гемоглобин 141 г/л;

лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; СОЭ- 46 мм/час(в норме 2-15мм/ч)

Биохимический анализ крови: повышение общего холестерина и триглицеридов

Коагулограмма: протромбиновое время - 94 %; Тромбиновое время - 15с; Фибриноген - 3,00 г/л

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, белок - отсутствует, удельный вес - 1016, сахар - отр., эптелиальные клетки - 7-8 в п/зр., лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритроциты - нет, соли - оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты - отрицательные

Исследование ликвора: Басцетный, прозрачный, белок 0,23 г/л, клетки 2 на мкл, глюкоза 2,96 ммоль/л.

 

3. Результаты рентгенологических исследований.

В легких – легочные поля прозрачны без свежих очаговых инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта расположены срединно.

 

4. Результаты функционально-инструментальных исследований.

ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

 

5. Результаты нейровизуализационных исследований (КТ, МРТ).

Заключение КТ:

КТ картина энцефалопатии(атрофические ирзменения большого мозга и мозжечка,лейкореоз).

 

МРТ - В левой теменной, левой височной долях, островке слева, в базальных отделах лобной доли слева определяется зона ишемии неправильной формы, приблизительными максимальными размерами 4.5х9.8х3,5 см. Масс-эффект выражен в виде сужения межгиральных субарахноидальных пространств на уровне зоны изменений. Срединные структуры смещены на 0.7 см вправо от срединной линии.

 

 

6. Прокол ультразвукового дублексного сканирования ветвей дуги аорты:

В зоне бифуркации правой ОСА и ВСА визуализируется гетерогенная (фиброз+ Са), концентрическая ATS- бляшка,протяженностью 5,5мм.,стенозирующая просвет на 35%.

 

7.Заключение врача окулиста – ангиосклероз сетчатки.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-10-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: