Определение жизнеспособности
Жизнеспособность – это возможность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития, позволяющей младенцу продолжить жизнь вне организма матери, в том числе и при оказании определенных видов помощи по выхаживанию. Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть определенной «минимальной» степени доношенности (зрелости), не иметь врожденных пороков развития органов и систем и заболеваний, не совместимых с жизнью. По существующим инструкциям, плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются недоношенными. В подобных случаях внутреннее исследование не осуществляется, при проведении экспертизы ограничиваются лишь наружным исследованием.
Определение продолжительности внеутробной жизни
Установить точно продолжительность жизни ребенка после рождения нельзя. При ее определении пользуются признаками, характеризующими исчезновение состояния новорожденности. Если легкие расправлены только частично, значит, ребенок сделал несколько вдохов, жил минуты. Если легкие расправлены или не расправлены, а воздух в желудке имеется, значит, ребенок жил от нескольких минут до получаса. На заполнение воздухом всей тонкой кишки требуется около 6 ч, толстой кишки – до 12 ч. К концу 1-х суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины. О продолжительности внеутробной жизни можно судить по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины.
Причины смерти плода и новорожденного
Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной. Последняя может наступить до родов, во время них и после родов; насильственная смерть встречается, как правило, после родов и очень редко – до родов или во время них.
Эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить возникшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи с причиненными новорожденному после родов.
Ненасильственная смерть плода до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма беременной: инфекционными заболеваниями (грипп, краснуха, пневмония и др.), хроническими болезнями (малярия, сифилис), токсикозом беременных, декомпенсированным пороком сердца, а также некоторыми аномалиями развития плода.
Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов – внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее инфаркта, преждевременной отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии или обвитии вокруг шеи. Каких-либо характерных морфологических изменений при этом обнаружить не удается, выявляются лишь признаки быстро наступившей смерти. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом в мягкие мозговые оболочки. Признаками внутриутробной асфиксии являются также массивная аспирация околоплодными водами и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. В таких случаях просвет толстой кишки уменьшается в диаметре до нескольких миллиметров.
Часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Из-за сильного и длительного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть переломы и вдавления костей черепа (чаще радиальные переломы теменных костей, реже вдавленные переломы лобной и теменной костей). Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется ран. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Чаще массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намета мозжечка или большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением венозных синусов.
Рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи, т.е. попытке женщины ускорить рождение ребенка. В таких случаях выявляются ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др.
Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, наличии пороков развития, не совместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе, гемолитической болезни новорожденных и др.
Насильственная смерть плода до родов и во время них встречается крайне редко и наступает обычно в результате механической травмы, хотя встречаются случаи смерти от отравления (например, этиловым спиртом – после приема беременной алкогольных напитков). Насильственная смерть новорожденного может быть как несчастным случаем, так и убийством, в том числе убийством матерью новорожденного ребенка (детоубийство).
Наиболее часто смерть новорожденных наступает от механической асфиксии: закрытия отверстий носа и рта (рукой, мягкими предметами), введения в дыхательные пути инородных тел (тряпки, бумага, хлеб и т.д.), сдавления шеи руками, петлей, сдавления груди и живота, утопления. Новорожденный, оставленный без надлежащего ухода, может погибнуть от общего переохлаждения организма или, в дальнейшем, от голода. Сравнительно редко встречаются механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами. Если на трупе новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, следует провести дифференциальную диагностику с родовой травмой и повреждениями, возникающими при так называемых стремительных родах.