| № п/п | Выполнение задания | Выполнил/ Не выполнил |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз.Алкогольный цирроз печени, субкомпенсированный. Диагноз поставлен с учетом: - основных жалоб: на общую слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд; - данных анамнеза: длительное злоупотребление алкоголем; - объективных данных: желтушность, следы расчёсов на коже, «печёночные» губы, язык и ладони, «сосудистые звёздочки», увеличение селезёнки и печени (печень плотная, бугристая) | |
| 2. | Тактика ведения пациента:необходима консультация терапевта для уточнения диагноза, определения плана обследования, тактики лечения и решения вопроса о плановой госпитализации | |
| 3. | Дополнительные методы исследования 1. Лабораторные методы диагностики: - общий анализ крови, - биохимическое исследование крови (АСАТ, АЛАТ, сиаловые кислоты, билирубин, общий белок и белковые фракции, глюкоза), - общий анализ мочи. 2. Инструментальные методы диагностики: - биопсия печени, - УЗИ органов брюшной полости, - ЭФГДС | |
| 4. | Принципы лечения: - режим постельный; - диета – прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи, ограничение поваренной соли до 3 г в сутки, повышенное содержание белка (1,0-1,5 г/кг веса пациента, при развитии печеночной энцефалопатии количество белка ограничивается до 30 г в сутки, потребление продуктов питания с повышенным содержанием витаминов (группы В, С, А); - медикаментозная терапия: гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты), витамины (группы В) |
| 1 | 2 | 3 |
| 5. | Рекомендации по вторичной профилактике: - соблюдение диеты; - отказ от алкоголя; - отказ от бесконтрольного применения лекарственных препаратов; - полноценный отдых; - прием полиферментных препаратов для улучшения пищеварения; - контроль массы тела, водного баланса |
|
|
| Ситуационная задача 20 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Сегодня была 3 раза рвота и рвотные массы напоминали “кофейную гущу”. Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый “печеночный язык”, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (“голова медузы”). Печень увеличена на 5 см, при пальпации безболезненная. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. |
| 2. Продемонстрируйте технику промывания желудка толстым желудочным зондом. 3.Защита портфолио. |
Эталоны ответов
1. Цирроз печени. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
|
|
· сократить до минимума разговор с больным;
· придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;
· запретить прием пищи;
· ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления;
· ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ.
| Ситуационная задача 21 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Фельдшер ФАП вызван на дом к пациенту Н., 18 лет, который предъявляет жалобы на головные боли, отеки на ногах и лице, уменьшение количества выделяемой мочи при обычном питьевом режиме, изменение цвета мочи (бурого цвета). Из анамнеза: 2 недели назад перенес ангину. Объективно: состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 37,00 С. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 78 уд./мин. АД 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом Пастернацкого слабоположительный. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите тактику ведения пациента. 3. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания. 4. Назовите принципы лечения. |
| 2. Продемонстрируйте технику непрямого массажа сердца ребенку до одного года. 3. Защита портфолио. |
|
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Острый гломерулонефрит.
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб – на головные боли, олигурию, гематурию, отеки на ногах и лице;
данных анамнеза: 2 недели назад перенес ангину;
Клинически можно выделить следующие синдромы:
| ||
| 2. | Тактика ведения пациента:экстренная госпитализация в терапевтическое (нефрологическое) отделение | |
| 3. | Дополнительные методы исследования: 1. Лабораторные методы исследования: o общий анализ крови, o биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, титр АСЛО, креатинин, фибриноген), o общий анализ мочи (гиперстенурия, эритроцитурия, протеинурия), o проба по Зимницкому; 2. Инструментальные методы: нефробиопсия, УЗИ почек, ЭКГ, контроль АД | |
| 4. | Принципы лечения:
|
| 1 | 2 | 3 |
Медикаментозная терапия:
|
| Ситуационная задача 22 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 380. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина. Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. |
| 2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной Шанса. 3.Защита портфолио. |
Эталоны ответов
1.Отек Квинке,
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
* оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
* отменить гентамицин;
* введите один из антигистаминных препаратов (эти препараты обладают противогистаминной активностью, их можно вводить в/в на 10-15 мл изотопического раствора хлорида натрия):
- пипольфен 2,5% раствор 1 -2 мл в/м;
- тавегил 0,1 % раствор 1 -2 мл в/м;
- димедрол 1% раствор 1 -2 мл в/м;
- супрастин 29/о раствор 1 -2 мл в/м;
- введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);
госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).
| Ситуационная задача 23 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа. |
| 2.Продемонстрируйте технику проведения непрямого массажа сердца взрослому пациенту. 3.Защита портфолио. |
Эталоны ответов
1. Тромбоэмболия легочной артерии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики;
· обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий;
· провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;
· инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл, либо 2 мл 50 % раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола в/в с целью купирования болей и снятия рефлекторной бронхо- и вазоконстрикции. Введение дроперидола, фентанила, таламонала не показано ввиду снижения АД;
· наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости;
· ввести в/в 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на периферическое сопротивление и церебральный кровоток);
· ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии;
· ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона для купирования сердечной и дыхательной недостаточности;
· осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;
· госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа.
| Ситуационная задача 24 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Пациент страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту темного цвета. Был черный, дегтеобразный стул (такого состояния раньше никогда не было). При этом боли, мучившие пациента, перестали беспокоить. Объективно: общее состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, пульс 96 уд. в мин., наполнение снижено, АД 100/60 мм рт. ст., учащение дыхания, живот незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения пациента. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. |
| 2. Продемонстрируйте технику непрямого массажа сердца. 3.Защита портфолио. |
1. Диагноз: Желудочное кровотечение, геморрагический шок I ст.
О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза:
- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 уд/мин., снижено АД до 100/60 мм рт.ст. тогда как обычно давление больного 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.
2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки. На пальце будет обнаружен черный как деготь кал – мелена (характерна для желудочного кровотечения).
- ФГДС, если в содержимом желудка кровь, она удаляется, желудок промывается прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения;
- анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями.
3. Алгоритм неотложной помощи:
- строгий постельный режим
- успокоить больного
- приложить холод к животу, начать введение гемостатиков
- транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи
- если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.
Показано консервативное лечение: строгий постельный режим, в/в введение плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, фибриногена. На область желудка периодически накладывают холод. Через рот ничего не дают;
- проводится регулярный лабораторный контроль состава крови (Нb, эритроциты, гематокрит), наблюдение за состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения применяют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию;
- при стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
В случае продолжения кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство. Эта операция на высоте кровотечения - мера вынужденная.
| Ситуационная задача 25 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот. Объективно: состояние тяжелое, пациент возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в мин. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекции V - VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику ведения пациента. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. |
| Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Закрытая травма груди справа. Двойной перелом V - VI ребер между передней и средней подмышечными линиями, осложненный гемотораксом. ОДН II степени. Травматический шок II степени | ||
| 2. | Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1. Анамнеза – во время драки пострадавший ударился о выступ железных ворот (прямой механизм травмы). 2. Данных объективного обследования: в проекции V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается), что свидетельствует о наличие двойного перелома двух ребер. 3. В пользу гемоторакса, являющегося осложнением перелома ребер свидетельствуют: - жалобы на нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение, - бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, - притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа. 4. Нарастающая одышка (частота дыхания 26 в мин.), цианоз позволяют обосновать развитие ОДН II степени. 5. Сильная боль в грудной клетке, внутреннее кровотечение, тахикардия и гипотония – пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., индекс Альговера 1,2 являются признаками травматического шока II степени | |
| 3. | Тактика ведения пациента: - оказание неотложной помощи; - транспортная иммобилизация; - транспортировка пациента в отделение травматологии | |
| 4. | Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: 1. Ввести ненаркотические обезболивающие средства (кеторол 30 мг – 1 мл, спазгам, максигам). 2. Провести транспортную иммобилизацию перелома ребер с помощью лейкопластыря. 3. Придать пострадавшему полусидячее положение и начать оксигенотерапию |
| 1 | 2 | 3 |
| 4. Начать инфузионную противошоковую терапию, под контролем показателей гемодинамики: - декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн); - производные желатина (желатиноль, гелофузин); - производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол); - производные полиэтилгликоля (полиоксидин). 5. По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами, (преднизалон, допамин), вводить дыхательные аналептики кордиамин, 6. Ввести гемостатические средства – 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-р дицинона 2- 4 мл в/в, 0,025% 1 мл адроксона в/м, в/в; (1% - 1мл викасола в/м, 10% - 10,0 кальция хлорида в/в – воздержаться). 7. Приложить холод на грудную клетку к месту перелома. Транспортировать пострадавшего в травматологический стационар, проводя противошоковые мероприятия и контролируя гемодинамику (со звуковой и световой сигнализацией) |
| Ситуационная задача 26 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина. На оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы. С его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка. Он отправился за помощью и заблудился. Объективно: состояние тяжелое: кожные покровы бледные, местами синюшные. Мужчину знобит, дыхание не нарушено. Давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 60 уд./мин. На щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая. Пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 5. Охарактеризуйте степени тяжести данного состояния. |
| 2. Прием Геймлиха. 3.Защита портфолио. |
| Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Общее переохлаждение, адинамическая стадия. Обморожение щек, кистей, стоп | ||
| 2. | Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза – зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина, на оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы, с его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка, он отправился за помощью и заблудился |
| 1 | 2 | 3 |
| - общих симптомов: озноб, затруднение речи, скованность движений; - объективных данных – кожные покровы бледные, местами синюшные, на щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая, пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти | ||
| 3. | Тактика фельдшера: - оказание неотложной помощи; - транспортировка пациента в лечебное учреждение | |
| 4. | Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: - предотвратить дальнейшее переохлаждение – защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомобиль; - снять холодную одежду, одеть теплую, сухую, завернуть в специальное одеяло для пассивного согревания («космическое одеяло»), при отсутствии такового – обычное одеяло; - согреть своими руками (не растирая) щеки, кисти, стопы; - наложить теплоизолирующие повязки на поврежденные руки; - наложить горячие грелки на область крупных сосудов конечностей; - внутривенно ввести 20 мл 40% р-ор глюкозы + 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, теплый р-ор реополиглюкина для восстановления периферического кровотока; - при выраженном болевом синдроме – введение аналгетиков; - госпитализация в лечебное учреждение на носилках |
| Степени отморожения. І степень отморожения, наиболее легкая. Возникает при воздействии холода в течение недолгого времени. К признакам отморожения относится изменение цвета кожи. Пораженный участок становится бледным, появляется чувство покалывания с последующим онемением. После согревания он краснеет, иногда до багрово-красного цвета, что сопровождается отеком. М.б. боли разной интенсивности. Через 5-7 суток после отморожения нередко бывает небольшое шелушение пострадавшей кожи. Выздоровление наступает на 6-7 сутки после поражения. ІІ степень отморожения. Появляется при воздействии холода на протяжении более длительного отрезка времени. Начальные симптомы – побледнение и похолодание пораженного участка, утрата им чувствительности. Характерным признаком отморожения данной степени является формирование пузырей с прозрачным содержимым в первые сутки после поражения. При отморожении пальцев или др. участков сразу после отогревания появляются боль, жжение и зуд. Восстановление кожи происходит на протяжении 1-2 недель. При этом не образуются рубцы и грануляции. ІІІ степень отморожения. Характерно образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. Их дно имеет сине-багровый цвет, нечувствительно к раздражениям. Болевые ощущения имеют высокую интенсивность и характеризуются долгим периодом течения. На пораженном участке гибнут все кожные структуры. После 2-3 недель отторжения мертвых тканей наступает рубцевание, которое занимает около месяца | ||
| 1 | 2 | 3 |
| IV степень отморожения. Обычно сочетается с отморожением ІІ и ІІІ степени. Все слои кожных тканей подвергаются омертвению. Часто поражаются мышцы, суставы, кости. Признаком отморожения является резко синюшный цвет поврежденного участка, нередко с мраморной расцветкой. После согревания сразу формируется отек, который быстро увеличивается в размерах. На пострадавшем участке отсутствует чувствительность |
| Ситуационная задача 27 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вызов бригады СНМП к пациенту Н., 27 лет. Вызов поступил с улицы. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания. При расспросе выявлено, что пациент в этот день выпил 200 мл алкоголя, был избит неизвестными, потерял сознание на улице и очнулся только перед приездом бригады скорой помощи. Объективно:общее состояние средней тяжести, сознание сохранено, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы и туловища отмечаются множественные следы ушибов. ЧДД 22 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Зрачки округлой формы, D = S, реакция на свет сохранена. Отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, зоны рефлексов расширены. Определяется симптом Бабинского слева. Координаторно-мозжечковые пробы выполняет с двух сторон. Тремора нет. Определяется гиперестезия болевой чувствительности по гемитипу слева. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактикуфельдшера по ведению пациента. 4. Назовите дополнительные методы диагностики. 5. Определите принципы лечения. |
| 1. Продемонстрируйте технику проведения приема Геймлиха.. 2. 3.Защита портфолио. |
| Постановка диагноза. - Предположительный диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. | ||
| 2. | Диагноз поставлен на основании: - жалоб на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания; - данных анамнеза: был избит неизвестными, потерял сознание и очнулся только при приезде бригады скорой помощи; - объективных данных неврологического обследования: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, горизонтальный нистагм, сухожильные рефлексы повышены, зоны рефлексов расширены, определяется симптом Бабинского слева, гипестезия (снижение болевой чувствительности по гемитипу слева) | |
| 3. | Тактика фельдшера:необходима госпитализация в отделение нейрохирургического профиля | |
| 4. | Дополнительные методы диагностики: - рентгенография черепа в 2-х проекциях; - эхоэнцефалография; - компьютерная томография головного мозга; - МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга – по показаниям | |
| 5. | Принципы лечения: - режим постельный; - медикаментозное лечение направленно на нормализацию функционального состояния головного мозга (снятие головной боли, головокружения, беспокойства и др. жалоб); - назначают анальгетики, седативные и снотворные средства |
| Ситуационная задача № 28 К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. |
| 2.Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов. 3. Защита портфолио. |
1. ЖКБ. Приступ печеночной колики.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений;
ввести спазмолитики (но-шпа) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;
организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;
госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин.
| Ситуационная задача № 29 Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. |
| 2. Продемонстрируйте техник установки кубитального катетера. 3. Защита портфолио. |
Эталоны ответов
1. Инфаркт миокарда. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;
провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;
приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;
проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;
осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.
| Ситуационная задача № 30 В ремонтно-механической мастерской произошел пожар и на ФАП доставили трех пострадавших, которые находились в заблокированных помещениях. Пострадавший Ш.выбрался самостоятельно через горящие помещения, пострадавшие К. и С.находились более 30 минут в разных, сильно задымленных помещениях и были спасены пожарным расчетом. Объективно: Пострадавший К. жалуется на сильную головную боль, шум в ушах, пульсацию височных артерий, сердцебиение, слезотечение, чувство «опьянения». Пострадавший возбужден, походка шаткая, отмечается одышка до 25 актов в минуту, пульс 110 уд/мин, АД 100/50 мм рт.ст. Пострадавший Ш.: отмечается некоторое возбуждение, предъявляет жалобы на сильную боль в горле и лице, болезненный кашель, затрудненное дыхание. На лице багровые пятна, кожа отечна, вокруг носовых отверстий и на губах видны небольшие желтоватые пузыри, голос охриплый, пульс 90 уд/мин, АД 150/80 мм.рт.ст., одышка 22 акта/мин. Пострадавший С.адинамичен, жалуется на сильные головные боли преимущественно в лобной и височных областях, тошноту, рвоту, резкую слабость, нарушение координации движений. При опросе отмечается периодическое затемнение сознания с потерей ориентировки во времени и пространстве. Кожа лица и верхней половины туловища окрашена в ярко алый цвет, периодически возникают фибрилляции мышц лица. Пульс резко учащен 130 уд/мин, АД 90/40 мм.рт. ст., Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы. 2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным принципам с обоснованием сортировочного решения. 3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа. |
1) ПострадавшийС.Предварительный диагноз:отравление окисью углерода средней степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – долго находился в задымленном помещении;
- объективного обследования – характерная, ярко красная окраска кожных покровов лица и верхней части туловища, что соответствует величине содержания карбоксигемоглобина в крови 30-40%;
- о тяжести отравления свидетельствуют периодические затемнения сознания с потерей ориентировки, головные боли, тошнота, рвота, фибрилляции мышц лица, частый пульс, низкое АД, одышка.
2) Пострадавший Ш. Предварительный диагноз:ожог верхних дыхательных путей, ожоги кожи лица и губ I-II степени, ожоговый шок I степени тяжести (эректильная фаза).
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – выход через горящие помещения и болезненное вдыхание раскаленного воздуха, жалобы на жгучие боли на лице, в горле;
- объективного обследования – наличие ожогов на коже лица, особенно вокруг носовых отверстий и на губах обязывает предполагать ожог ВДП, кроме того, это подтверждают хриплый голос, затрудненное дыхание, частый пульс, одышка. Гиперемия и отечность кожи лица, пузыри на губах и вокруг носовых отверстий говорят о поверхностных ожогах (I-II степень тяжести);
- о наличии ожогового шока в эректильной фазе говорят состояние возбуждения, гемодинамические показатели: повышенное АД (150/80 мм.рт. ст.), учащенный пульс (90 уд/мин). В пользу шока свидетельствует еще и характер поражения: ожоги дыхательных путей по тяжести приравниваются к 10-15% глубоких дермальных ожогов, что уже может привести к возникновению шока, кроме того, дополнительно имеются поверхностные ожоги кожи лица.
3) Пострадавший К.Предварительный диагноз:отравление окисью углерода легкой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – нахождение в задымленном помещении, жалобы на головную боль, шум в ушах, пульсация артерий, тошноту, слабость, нарушение походки;
- объективного обследования – эйфория, одышка частый пульс, сниженное АД, слезотечение.
Медицинская сортировка.
По признаку опасности для окружающих все пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке или изоляции, т.к. доставлены не из очагов заражения.
По лечебному признаку пострадавший С.относится кIII сортировочной группе – пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь. Лечение в стационаре терапевтического профиля (терапевтическое отделение ЦРБ). Эвакуация лежа.
Пострадавший Ш.также относятся к III сортировочной группе – пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь. Лечение должно проводиться в ожоговом отделении многопрофильной больницы (в данном случае – в хирургическом отделении ЦРБ). Эвакуация лежа.
Пострадавший К.относится к IV сортировочной группе – пораженные с легкими и средними повреждениями с абсолютно благоприятным прогнозом. Медицинская помощь может быть отсрочена. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении и наблюдении по месту жительства (при ФАП). Эвакуации не подлежит.
Мероприятия доврачебной помощи должны быть в первую очередь направлены на борьбу с ожоговым шоком у пострадавшего Ш. и тканевой гипоксией у К. и С. (в порядке очередности оказания помощи):
пострадавший Ш.: