Эффективность барьерных методов контрацепции.

Метод	Описание	Индекс Перля
Презерватив (мужской)	Чехол из тонкой резины (чаще латекса), надеваемый на пенис, в котором остается сперма после эякуляции	2-3
Женский презерватив	Вставляемая во влагалище трубка из полиуретана или латекса	3-4
Диафрагма	Препятствует проникнове­нию сперматозоидов в матку	6-20
Маточный колпачок	Колпачок из латекса или силикона, прикрывающий шейку матки; более надежен при одновременном исполь­зовании спермицидов	9-20

 

Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диа­метром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки

Диафрагму целесообразно применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода, а индекс Перля при этом не превышает 6—15. Без сочетания со спермицидными средствами эффективность несколько ниже. При правильном и регулярном применении эффективность метода достигает 94%.

Шеечный колпачок — предназначен для предотвращения попадания спер­матозоидов в цервикальный канал (рис. 4.5). Шеечные колпачки изготовляют из мягкой резины, они имеют форму широкого наперстка с максимальным размером в самой широкой части до 31 мм.

Шеечный колпачок, заполненный на одну треть спермицидом, надевают на шейку матки, где он удерживается на месте за счет присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Контрацептивная эффективность невысока. Индекс Перля составляет 16—32.

Контрацептивная губка — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество (рис. 4.6). Наиболее часто губки изготовлены из поли­уретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, ноноксинол-9).

Индекс Перля в среднем составляет 12—32, при регулярном и правильном использовании метода его эффективность возрастает у рожавших женщин до 80, а у нерожавших — до 91%.

Химические методы контрацепции (спермициды)

Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку.

Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического веще­ства, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распреде­ление спермицида во влагалище

Для большинства спермицидов активными ингредиентами являются силь­нодействующие сурфактанты, основным механизмом действия которых служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов.

Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек и таблеток, растворимых пленок. Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком. Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффективной контрацептивной защиты, а также для предохранения от ИППП.

Большинство спермицидов выпускается с аппликаторами. Аппликатор запол­няется спермицидом, а затем он вводится во влагалище перед половым актом.

• При использовании геля, пены или крема половой контакт может про­изойти уже через 15 мин от введения.

• Пленку или свечи со спермицидом необходимо ввести глубоко во влага­лище с помощью пальца и расположить возле шейки матки. Пленка или свечи должны быть введены не менее чем за 15 мин до полового акта, чтобы они успели раствориться и распределиться во влагалище.

При каждом половом акте необходимо использовать новую дозу спермицида.

Кроме того, спермициды можно использовать в любой жизненный период женщины. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном исполь­зовании достигает 82%.

Современные методы контрацепции

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) — один из наиболее распространен­ных эффективных методов предупреждения нежелательной беременности

Применяемые в настоящее время ВМК делят на три группы:

• инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена, — петля Липпса (сегодня уже не применяется, но извлекается);

• медьсодержащие: Мультилоуд Си 375, Т Си 380А, Нова Т Си 220В, Т Си 200А§, Т Си 380А§, Т Си 220 (цифры означают площадь медной оплетки в мм², содержащейся в спирали); НОВА-Т (с внутренним серебряным стержнем); Голд Лили (с содержанием меди и золота);

• медикаментозные: гормоновыделяющие — Мирена* — содержит лево-норгестрел, доза, которая ежедневно выделяется в полость матки, составляет 20 мкг/сут.

Механизм контрацептивного действия ВМК:

• торможение миграции сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы;

• ускорение перехода оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку;

• лизис бластоцисты и (или) препятствие имплантации вследствие раз­вития местных воспалительных процессов;

• увеличение образования местных простагландинов, торможения имплантации (рис. 4.11);

• ВМК, содержащаялевоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении.

Гормональная рилизинг-система Мирена* сочетает контрацептивную эффек­тивность и терапевтические свойства прогестинов (аналогов гормона прогесте­рона), снижает объем менструальной кровопотери.

Из медь-содержащих ВМК наибольшей эффективностью и продолжитель­ностью действия (10 лет) обладает ВМК Т-Си 380А с максимальным содержа­нием меди.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медьсодержащих и медикаментозных ВМК — менее 0,3 на 100 женщин/лет.

 

 

Тема 03.02.03 Гормональная контрацепция.

 

Гормональная контрацепция — метод контрацепции, заключающийся в гор­мональном подавлении овуляции, основанной на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

В настоящее время метод гормональной контрацепции является надежным методом предупреждения нежелательной беременности. Индекс Перля равня­ется 0,3-8 и зависит от правильности использования. То есть при использовании этого метода вероятность забеременеть в течение года составляет от 0,3 до 8% (разница обусловлена «идеальным» и «типичным» использованием, в последнем случае — за счет нарушений правил использования).

Классификация гормональных средств контрацепции

В зависимости от состава и способа использования современные гормональ­ные контрацептивы подразделяются на следующие группы.

1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

• оральные:

— монофазные;

— многофазные;

• парентеральные:

— инъекции;

— влагалищное кольцо;

— пластыри.

2. Чисто прогестагенные контрацептивы:

• оральные:

«мини-пили»;

• парентеральные:

— импланты;

— инъекции;

— внутриматочная гормональная система (Мирена*);

— влагалищные кольца с прогестероном.

• парентеральные:

— импланты;

— инъекции;

— внутриматочная гормональная система (Мирена*);

— влагалищные кольца с прогестероном.

Комбинированные оральные контрацептивы

Существует значительное число разновидностей комбинированных оральных контрацептивов. К КОК относятся препараты, каждая таблетка которых содер­жит в своем составе эстрогенный (аналог эстрогена) и прогестагенный (аналог прогестерона) компонент.

Контрацептивный эффект обеспечивает прогестаген, который подавляет выработку гонадотропин-рилизинг гормонов.

Для обеспечения регулярного цикла (предотвращение межменструальных кровянистых выделений) к прогестагенам добавляют эстроген (поэтому они называются комбинированными). В качестве эстрогенного компонента в состав КОК входят либо этинилэстрадиол— синтетический аналог эстрадиола, либо идентичные естественному гормону 17(3-эстрадиол и эстрадиолавалерат.

По количеству эстрогенного компонента — этинилэстрадиола — КОК под­разделяют на: микродозированные (15—20 мкг), низкодозированные (30—35 мкг), высокодозированные (50 мкг).

В зависимости от состава таблеток КОК разделяют на монофазные и много­фазные (двухфазные и трехфазные).

Монофазные КОК содержат в каждой таблетке одинаковую дозу эстрогена и прогестагена.

Преимущество монофазных оральных контрацептивов — не только высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Они обладают хорошим терапевтическим эффектом при ГПЭ, нераковых забо­леваниях молочных желез, дисменорее, ДМК, ПМС, КС, эндокринном бес­плодии, эндометриозе.

Монофазные КОК различаются режимом применения. Большинство из них принимают в течение 21 дня с последующим перерывом на 7 дней (режим «21+7»), во время которого наступает менструальноподобная реакция. Через 7 дней начинают использовать следующую упаковку препарата.

Особый режим приема («24+4») связан с укорочением безгормонального интервала. Такие КОК принимают без перерыва (в упаковке содержатся 24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо), что повышает удобство примене­ния, а также снижает риск пропуска таблеток. Имеется препарат с динамическим режимом дозирования («26+2»), поэтому его относят к многофазным препара­там. При этом в 26 активных таблетках доза меняется в течение одной упаковки, аналогично МЦ, неактивных таблеток в упаковке всего 2.

Трехфазные КОК содержат переменные дозы стероидов. Основная идея трехфазности — снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая — примерно 1/3 от таковой в монофазном КОК. В середине цикла дозу несколько увеличивают, и лишь в последней группе таблеток она соответствует дозе в монофазном препарате. Надежности подавления овуляции достигают за счет увеличения дозировки эстрогена в начале или середине цикла приема

Трехфазные контрацептивы могут применяться в комплексной терапии гипофункции яичников, постовариэктомического синдрома. Есть данные о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (риск поли-кистоза) при длительном применении.

Механизм действия гормональных контрацептивов Механизм контрацептивного действия включает:

• подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипота-ламо-гипофизарно-яичниковую систему;

• изменение характера шеечной слизи;

• изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца. Лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов:

• регуляция МЦ;

• устранение или уменьшение тяжести дисменореи и ПМС;

• устранение овуляторных болей;

• уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;

• уменьшение частоты возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза;

• лечебное действие при гиперандрогенных состояниях (СПКЯ, акне). Профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов:

• снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также коло­ректального рака;

• снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочной железы;

• снижение риска развития железодефицитной анемии;

• снижение риска внематочной беременности;

• снятие «страха нежелательной беременности»;

• возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных средств являются:

• рак молочной железы;

• все виды рака половых органов;

• нарушения функции печени;

• заболевания печени;

• желтухи;

• тромбозы глубоких вен;

• легочная эмболия;

• тромбозы сосудов головного мозга;

• ревматическая болезнь сердца;

• варикозное расширение вен;

• сердечно-сосудистые болезни, включая артериальную гипертензию и сахарный диабет с осложнениями;

• аномальное маточное кровотечение;

• врожденные гиперлипидемии.

• курение.

Возможные побочные реакции при использовании комбинированной гормональ­ной контрацепции

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние носят адаптационный характер, формируются, как правило, в первые 3 мес приема препаратов и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реак­ции развиваются через 3—6 мес после приема препарата и заключаются в утом­ляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

 

Осложнения при использовании комбинированной гормональной контрацепции

К наиболее серьезным осложнениям относятся тромбоэмболические ослож­нения, сосудистые заболевания, особенно у курящих женщин старше 35 лет. На сегодняшний день применяют КОК, содержащие низкие дозы эстрогенов (20—30 мкг), и такие осложнения почти не возникают. Большое значение име­ет оценка риска перед началом приема КОК. Для этого используют адаптиро­ванные в 2012 г. для Российской Федерации «Медицинские критерии прием­лемости методов контрацепции», разработанные ВОЗ (их пересматривают каждые 4 года с учетом данных доказательной медицины). Безопасным счита­ется применение метода, если все параметры здоровья индивидуума попадают под категории 1 (нет противопоказаний) или 2 (польза существенно превыша­ет риск, применение возможно под врачебным наблюдением).

Комбинированные гормональные контрацептивы, вводимые иным путем

• Накожный контрацептивный пластырь.

Трансдермальная контрацептивная система Евра* — комбинированный эстро- ген-гестагенный контрацептив, представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см². Каждый пластырь по дозировкам поступающих в кровь гормонов соответствует микродозированным КОК. Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон [ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, ниж­нюю часть живота]. В течение одного МЦ используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

• Влагалищное контрацептивное кольцо.

НоваРинг* — метод контрацепции, использующий влагалищный путь вве­дения гормонов.

Каждое влагалищное кольцо предназначено для применения в течение одного МЦ. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. Кольцо вводят с 1-го по 5-й день МЦ, в течение 3 нед оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В первом цикле при­менения НоваРинг в течение первых 7 дней необходимо использовать презер­ватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использо­вании какой-либо контрацепции.

 

 

Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК)

Основными механизмами действия прогестагена, входящего в состав ЧПК, будут:

• уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

• атрофические изменения в эндометрии;

• подавление овуляции;

• преждевременный лютеолиз.

К этой категории относят препараты, содержащие только прогестаген. Они различаются средством доставки действующего вещества в организм — оральные (чисто прогестиновые контрацептивы — ЧПК), подкожные (импланты), инъекци­онные средства, внутриматочнаялевоноргестрел-выделяющая рилизинг-система.

К ЧПК относят:

• противозачаточные таблетки, содержащие только прогестагены;

• импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий прогестаген), обеспечивающие эффективную контрацеп­цию в течение 3 лет; инъекционные препараты (депо), которые вводятся один раз в 3 мес;

• гормонсодержащие ВМК (внутриматочные рилизинг-системы).

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин,

которым требуется надежная контрацепция при наличии противопоказаний к приему эстрогенов и отказе от добровольной хирургической стерилизации.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, дисменорее, ГПЭ.

Недостатки метода: нарушения МЦ в виде нерегулярных, продолжительных кровянистых выделений; аменорея; галакторея; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность

 

Экстренная (посткоитальная, «пожарная») контрацепция — это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного полово­го акта или при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв, соскальзывание или неправильное использование презерватива; про­пуск приема таблетки или поздний ее прием без барьерного метода контрацеп­ции; неудачно прерванный половой акт; незащищенный половой акт в период возможного зачатия; выпадение внутриматочной спирали).

Суть экстренной контрацепции заключается:

• в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработан­ных, не позднее 72 ч после незащищенного полового акта;

• либо во введении внутриматочного контрацептива не позднее 120 ч после незащищенного полового акта.

Экстренная контрацепция предотвращает нежелательную беременность на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации.

Посткоитальная контрацепция рекомендуется:

• женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью;

• при половом контакте без использования какого бы то ни было метода контрацепции при нежеланной беременности;

• при неудачном или неправильном использовании метода контрацепци;

• при сексуальном насилии.

Для экстренной контрацепции используют:

• ЧПК, содержащие большие дозы левоноргестрела;

• КОК (метод Юзпе);

• антигестагены — мифепристон;

• ВМК.

В 2008 г. авторитетное международное медицинское сообщество екомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона как средства первого выбора в качестве средств экстренной контрацепции.

Особенности приема посткоитальных гормональных препаратов

С целью экстренной контрацепции ВОЗ рекомендует однократный прием пре­парата, содержащего мифепристон в дозе 10 мг, или однократный прием 1 таблет­ки, содержащей 1,5 мг левоноргестрела, или 2 таблеток по 0,75 мкг левоноргестре­ла с промежутком в 12 ч не позднее 72 ч после незащищенного полового акта.

При использовании метода Юзпе — двукратный прием КОК с интервалом 12 ч с таким расчетом, чтобы доза одного приема составила 100 мкг этинил-эстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела.

ВМК вводят в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта, этот метод показан тем женщинам, которые в последующем желают постоянно использовать внутриматочную контрацепцию (при отсутствии противопоказа­ний, среди которых основным является риск ИППП).

Эффективность посткоитальных гормональных препаратов

Эффективность данного типа контрацепции составляет 56—93% (чем раньше приняты таблетки, тем выше

эффективность). Чем больше времени прошломежду половым актом и приемом препарата, тем ниже его эффективность. В случае использования антигестагенсодержащих препаратов (мифепристон) эффективность предотвращения беременности в течение первых 48 ч — около 99%, к исходу третьих суток — 97,9%.

 

Тема 03.02.04 Необратимый метод контрацепции – добровольная стерилизация мужчин и женщин. Психологические особенности консультирования по контрацепции.

 

Стерилизация человека, или дефертилизация, используется как один из мето­дов контроля рождаемости, а также по медицинским показаниям [реже по религиозным мотивам — например, кастрация (скопцы)]. Метод необратим.

Стерилизация женщины — разновидность хирургической необратимой кон­трацепции, подразумевающая создание непроходимости маточных труб хирур­гическим путем. При этом сперматозоиды не могут достичь места встречи с яйцеклеткой. Менструации, половое влечение, способность к половому акту и оргазму при этом сохраняются.

Существуют различные способы стерилизации:

• методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка маточной трубы;

• механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает реконструктивные операции в случае необходимости);

• методы с использованием теплоэнергетического воздействия — коа­гуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5—2 см от матки.

Индекс Перля для стерилизации — 0,05—0,4 на 100 женщин/лет.

Стерилизация мужчины выполняется с помощью операции вазорезекции — это добровольная хирургическая операция необратимого прекращения мужской репродуктивной функции. При вазэктомии пересекают семявыносящие протоки справа и слева, по которым уже созревшие сперматозоиды попадают в семявы-брасывающий канал в половом члене. Вазэктомия не оказывает влияния на про­дукцию яичками тестостерона — мужского гормона, отвечающего за наличие у мужчины сексуального желания, потенции и типичных мужских черт. Сперма­тозоиды составляют лишь незначительную часть спермы. Поэтому даже объем выбрасываемой спермы значительно не изменяется. Эффективность вазэктомии приближается к 100%. Зачатие после операции практически невозможно

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

К современным методам прерывания беременности относятся: в первом триместре (до 12 нед) — вакуумная аспирация и медикаментозный аборт, во втором (13—22 нед) — дилатация и эвакуация и медикаментозный метод. Уста­ревшими (но до настоящего времени наиболее широко применяемыми в России) методами являются дилатация и кюретаж (в первом триместре) и интраамнио-нальное введение гипертонического раствора (в поздние сроки).

Медикаментозный аборт в настоящее время является существенным ре­зервом в снижении материнской смертности и заболеваемости.

Качественное оказание медицинской помощи женщинам при аборте обе­спечивается соблюдением этапности при его выполнении.

• Консультирование перед абортом: определение срока беременности, лабораторное исследование, выбор метода прерывания беременности и вида обезболивания, решение сопутствующих проблем, таких как психологическая поддержка, правовая помощь, профилактика инфек­ционных осложнений, консультирование при ВИЧ/СПИДе, подготовка шейки матки (по показаниям).

• Прерывание беременности современными методами подготовленными специалистами в условиях лечебного учреждения (в том числе амбулатор­но) с соблюдением санитарно-гигиенических стандартов и технологии метода.

• Послеабортное ведение (профилактика осложнений, контрольные осмотры, информирование о сроках восстановления способности к зачатию после процедуры и рекомендации по контрацепции, меры по предотвращению ИППП, соблюдение гигиенических мероприятий).

Методы прерывания беременности в ранние сроки (до 12 нед беременности)

Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки. При аменорее до 42 дней производится прием препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь с последующим через 24—48 ч приемом препарата мизопростол (синтетический аналог простагландина) в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг) однократно внутрь.

Через 10—14 дней (не раньше) после приема мифепристона проводится оцен­ка эффективности на основании общего состояния, гинекологического осмотра и УЗИ (отсутствие плодного яйца в матке на 10—14-е сутки). Частота неудач при медикаментозном аборте не велика: продолжающаяся беременность — 1,1%, задержка плодного яйца в полости матки — 2%. Частота кровотечения, требую­щего хирургической ревизии полости матки с целью гемостаза, составляет 1,4%.

Противопоказания для использования метода

• Подозрение на внематочную беременность.

• Индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола.

• Наследственные порфирии.

• Острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.

Метод применяется в нашей стране до 9 нед беременности (63 дня аменореи,

считая с первого дня последней менструации) в отличие от развитых стран, где он используется до 22 нед (рекомендации ВОЗ 2012 г.), что связано с особен­ностями законодательной базы по применению лекарственных средств на территории России.

Преимущества медикаментозного прерывания беременности:

• высокая эффективность, безопасность и приемлемость;

• отсутствие риска, связанного с анестезией;

• отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмеша­тельством (механическое повреждение эндо- и миометрия, травма- тизация цервикального канала);

• снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений;

• исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, вирусов гепати­таВ и Си др.;

• отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирур­гическом аборте, особенно у первобеременных;

• отсутствие неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию;

• предоставление женщине права выбирать метод, высокая удовлет­воренность методом.

Вакуумная аспирация. Вакуумная аспирация предполагает эвакуацию содер­жимого полости матки через пластиковые канюли (рис. 4.3, в), которые подсо­единены к источнику вакуума (электрическому или мануальному аспиратору, рис. 4.13, а, б) в срокахдо 12 нед беременности. Технология вакуумной аспира­ции имеет принципиальные отличия от дилатации и кюретажа.

Обезболивание выполняется предпочтительно комбинированным методом (вербальная поддержка, применение обезболивающих и седативных средств, нейролептиков, парацервикальной блокады 1 % лидокаином) или выполняется внутривенный наркоз (по выбору женщины).

Основное преимущество вакуумной аспирации, в отличие от дилатации и кюретажа, состоит в атравматичности метода, обусловленном использованием самого устройства (электрического аспиратора или мануального шприца) и гибких канюль, отверстия которых не имеют острых краев.

Дилатация и кюретаж. Метод дилатации и кюретажа основан на механическом удалении ткани из полости матки с помощью кюретки (хирургического гине­кологического инструмента, имеющего форму петли с острым краем) (рис. 4.14, а), в сроках до 12 нед беременности. Предпочтительным методом обезболивания является внутривенный наркоз, но может быть использован и комбинированный метод (при наличии противопоказаний к внутривенным анестетикам или по желанию женщины).

Метод является травматичным и потенциально опасным из-за возможности перфорации матки, ранения внутренних органов (рис. 4.15), не рекомендуется ВОЗ к использованию в медицинской практике в настоящее время и не при­меняется в развитых странах с 60-х гг. прошлого столетия.

Противопоказания для использования хирургических методов

• Маточная беременность сроком 12 нед и более.

• Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов.

• Острые воспалительные процессы любой локализации.

• Острые инфекционные заболевания.

Осложнения прерывания беременности в ранние сроки

Для вакуумной аспирации и медикаментозного аборта частота ранних ослож­нений не велика и не превышает 2—5% и 3—7% соответственно. Показатели частоты поздних осложнений (бесплодие) при данных видах вмешательств не отличаются от средних значений для женщин, не делавших аборта. Напротив, при использовании дилатации и кюретажа частота ранних и поздних осложне­ний существенно выше (до 20% — ранних и до 52% — поздних).

С увеличением срока беременности при ее прерывании увеличивается и риск для здоровья и жизни женщины — в 2 раза на каждые 2 нед беременности. Поэтому чрезвычайно важным является необходимость обращения женщины по поводу нежелательной беременности в лечебное учреждение в ранние сроки, что может быть обеспечено достаточной информированностью населения по этому вопросу и доступностью данного вида помощи.

 

 

Методы прерывания беременности в поздние сроки

Дилатация и эвакуация. Представляет собой хирургический метод, когда после предварительной подготовки шейки матки производят ее расширение и одно­моментное удаление плода из полости матки с последующим кюретажем.

По количеству ранних и поздних осложнений не отличается от современных методов, применяемых в ранние сроки.

Медикаментозное прерывание. Методика медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки отличается от таковой в ранние сроки тем, что через 36—48 ч после приема 200 мг мифепристона используются повторные дозы мизопростола, вводимого сублингвально по 400 мкг через каждые 3 ч до 5 доз. В результате медикаментозного воздействия на матку развивается родовая дея­тельность, и плод эвакуируется из матки самостоятельно (без внешнего воз­действия), после чего отделяется и выделяется послед. Необходимость в юоре-таже возникает крайне редко и, как правило, не проводится.

Количество ранних и поздних осложнений не отличается по сравнению с медикаментозным прерыванием беременности в ранние сроки.

Интраамниональное введение гипертонического раствора. Является основным методом, применяемым в нашей стране. После введения инъекционной иглы в полость амниона (вагинальным доступом) удаляется 200 мл амниотической жидкости и вводится 220 мл гипертонического раствора поваренной соли. Через некоторое время развивается родовая деятельность и плод рождается. После рождения плода проводят кюретаж матки большой тупой кюреткой для удаления последа.

Метод не рекомендован ВОЗ для применения. Вызывает большое количество осложнений, в основном воспалительного характера (вплоть до септических). Иногда может явиться причиной летального исхода.

После аборта проводят комплекс мероприятий, направленных на профилак­тику осложнений (прежде всего воспалительного характера), а также на предот­вращение повторной нежелательной беременности.

Важным компонентом ведения послеабортного периода является использо­вание контрацептивов с целью предотвращения повторной нежелательной беременности. В качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин, в особенности после аборта, рекомендуется обратимая контрацепция длительного действия — внутриматочные средства (ВМК) и импланты, а также инъекции и вагинальное кольцо. Прием их следует начинать в день выполнения аборта (при медикаментозном аборте — в день приема мизопростола). ВМК вводится между 9—14-м днем (возможно между 3—8-м днем), если имеется уве­ренность, что беременность прервана. Если для приема оральных контрацеп­тивов имеются противопоказания, решают вопрос о выборе другого метода. Барьерные методы начинают применять с момента возобновления половой жизни, так как восстановление фертильности возможно уже в цикле прерывания (30—55%), а в следующем цикле овуляция восстанавливается у 83—85% женщин.

Реабилитация после аборта направлена на восстановление нарушенных функций репродуктивной системы в группах риска или после осложнений аборта и предполагает использование КОК, медикаментозной терапии (по показаниям), методов физиотерапии.

Прегравидарная подготовка. Имеет важное значение для наступления после­дующей беременности и успешного ее завершения (вынашивание и рождение ребенка) в случаях после вынужденных абортов (самопроизвольных и по меди­цинским показаниям).

Как правило, проводится на фоне применения современных методов кон­трацепции, приема фолиевой кислоты, полноценного питания, лечения экстрагенитальных заболеваний.

 

 

ВСПОМНИ!

Репродуктивный выбор — моральная автономия человека в вопросах планирования семьи, деторождения и сексуальной жизни.

Репродуктивные права включают следующие положения: право на кон­троль над рождаемостью, право на доступ к качественной медицине в репродуктивной сфере, право на законный и безопасный аборт, а также право на образование и доступ к информации, позволяющей сделать осоз­нанный и свободный репродуктивный выбор.

Регулирование рождаемости — любое намеренное действие, позволяю­щее контролировать наступление беременности. Согласно российскому законодательству, прерывание беременности по желанию женщины воз­можно в сроках до 12 нед беременности, по социальному показанию (изна­силование) — до 22 нед, по медицинским показаниям — на любом сроке.

Для оценки эффективности метода контрацепции служит индекс Перля, показывающий, сколько женщин из ста забеременели, используя тот или иной метод контрацепции на протяжении одного года.

К методам контрацепции относят: обратимые и необратимые (стерили­зация), традиционные (естественные и барьерные) и современные (гормо­нальные и внутриматочные).

В КОК контрацептивный эффект обеспечивает прогестаген, а контроль цикла обеспечивает эстроген.

Экстренная (посткоитальная, «пожарная») контрацепция — это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного поло­вого акта или при неэффективном применении методов постоянной кон­трацепции (разрыв или сползание презерватива, пропуск двух и более таблеток комбинированных оральных контрацептивов, ошибка календар­ного метода и т.д.).

Стерилизация человека, или дефертилизация, используется как один из методов контроля рождаемости, а также по медицинским показаниям. Метод необратим.

Стерилизация женщины — разновидность хирургической необратимой контрацепции, подразумевающая создание непроходимости маточных труб хирургическим путем.

Стерилизация мужчины выполняется с помощью операции вазорезек­ции — это добровольная хирургическая операция необратимого прекраще­ния мужской репродуктивной функции.

К современным методам прерывания беременности относят: в первом триместре (до 12 нед) — вакуумную аспирацию и медикаментозный аборт, во втором (13-22 нед) — дилатацию и эвакуацию, медикаментозный метод.

Медикаментозный аборт в настоящее время является существенным резервом в снижении материнской смертности и заболеваемости.

Медикаментозное прерывание беременности при аменорее до 63 дней производится приемом препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь с последующим через 24—48 ч приемом препа­рата мизопростол (синтетический аналог простагландина) в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг) однократно внутрь; в поздние сроки через 36-48 ч после приема 200 мг мифепристона используются повторные дозы мизо-простола, вводимого сублингвально по 400 мкг через каждые 3 ч до 5 доз.

Реабилитация после аборта направлена на восстановление нарушенных функций репродуктивной системы в группах риска или после осложнений аборта и предполагает использование КОК, медикаментозной терапии (по показаниям), методов физиотерапии.

Прегравидарная подготовка имеет важное значение для наступления последующей беременности и успешного ее завершения (вынашивание и рождение ребенка) в случаях после вынужденных абортов (самопроизволь­ных и по медицинским показаниям).