Мета-клинические проблемы




 

("Мета" - здесь выходящие за рамки, около-клинические.)

В наше время психиатр все чаще сталкивается с пациентами, которые

приходят к нему с чисто человеческими проблемами, а не с невротическими

симптомами. Некоторые из тех, кто нынче обращается к психиатру, раньше

пришли бы к священнику, пастору или раввину. Теперь они часто не доверяются

священнослужителю, а вместо этого ставят перед врачом такие вопросы, как: "В

чем смысл моей жизни?"

 

Логодрама

 

Я хочу привести следующий пример: однажды, после попытки самоубийства,

в мое отделение попала женщина, у которой умер одиннадцатилетний сын. Доктор

*** предложил ей присоединиться к терапевтической группе, с которой он

проводил психодраму, и мне случилось зайти в комнату, где это происходило.

Она рассказывала свою историю. После смерти мальчика она осталась одна со

старшим сыном, инвалидом, страдающим последствиями детского церебрального

паралича. Бедняга был прикован к инвалидной коляске. Однако его мать

восстала против своей судьбы. Но когда она попыталась совершить двойное

самоубийство - вместе с ним, - именно он, ее сын-калека, не дал ей это

сделать: ему хотелось жить! Для него жизнь имела смысл, а для матери - нет!

Как мы могли помочь его матери понять, что ее жизнь тоже еще имеет

смысл?

Импровизируя, я принял участие в беседе и стал задавать вопросы другой

женщине из группы. Я спросил, сколько ей лет. Она ответила: "Тридцать." Я

возразил: "Нет, вам сейчас не тридцать, вам сейчас восемьдесят и вы лежите

на смертном одре. И вот вы смотрите назад на свою жизнь, которая была

бездетной, но отмеченной финансовыми успехами и общественным признанием." Я

предложил ей вообразить, что она должна чувствовать при этом. Ее ответ (как

и весь сеанс) был записан на пленку, и я процитирую его в точности: "О, я

вышла замуж за миллионера, и у меня была легкая и богатая жизнь! Я выпила ее

до дна. Я флиртовала с мужчинами, я дразнила их. Но сейчас мне восемьдесят;

у меня нет своих детей. В старости, глядя назад, я не вижу, для чего все это

было; я должна сказать, что я прожила ее зря."

Тогда я предложил матери сына-инвалида точно так же вообразить, что ей

восемьдесят лет и что она вспоминает свою жизнь. Вот что записано на пленке:

"Я хотела иметь детей, и мое желание осуществилось. Один мой мальчик умер;

однако другой, инвалид, попал бы в дом призрения, если бы я не взяла на себя

заботу о нем. Хотя он искалечен и беспомощен, он в конце концов мой сын. И

вот я постаралась дать ему всю возможную полноту жизни." В этот момент она

разразилась слезами и, плача, продолжала: "Что касается меня, я спокойно

могу оглянуться на свою жизнь; ведь я могу сказать, что моя жизнь была полна

смысла, и я очень старалась осуществить его; я сделала все, что смогла - я

сделала все, что смогла для своего сына. Моя жизнь не была неудачной." Глядя

на свою жизнь как будто со смертного одра, она внезапно увидела в ней смысл,

смысл, который включал в себя даже все ее страдания. И к тому же стало ясно,

что даже короткая жизнь, как у ее рано умершего мальчика, может быть так

богата радостью и любовью, что будет содержать больше смысла, чем жизнь,

длившаяся восемьдесят лет.

Вскоре я перешел к другому вопросу, на этот раз обращаясь ко всей

группе.

Может ли обезьяна, которую используют для производства полиомиэлитной

сыворотки и поэтому все время делают пункции. - может ли эта обезьяна понять

смысл своих страданий. Все единодушно ответили - конечно, нет. С ее

ограниченным интеллектом она никогда не сможет проникнуть в человеческий

мир, т.е. единственный мир, в котором смысл страдания может быть понятен.

Тогда я пошел дальше: "А что касается человека? Вы уверены, что мир человека

- это высшая точка эволюции космоса. Разве нельзя представить себе, что есть

еще другое измерение, мир выше человеческого; мир, в котором вопрос об

окончательном смысле человеческого страдания найдет ответ?"

 

Сверх-смысл

 

Этот окончательный смысл несомненно находится вне ограниченных

интеллектуальных способностей человека; поэтому в логотерапии мы говорим о

сверхсмысле. От человека требуется вовсе не вытерпеть бессмысленность жизни,

как учат некоторые экзистенциальные философы; а наоборот - смириться со

своей неспособностью понять ее безусловную осмысленность в рациональных

выражениях. Logos глубже логики.

Психиатр, который пытается продвинуться дальше понятия сверх-смысла,

будет рано или поздно посрамлен своими пациентами, как случилось однажды со

мной. Моя шестилетняя дочь спросила меня: "Почему мы всегда говорим, что Бог

добрый?" На что я ответил: "Несколько недель назад, когда ты болела корью,

добрый Бог послал тебе полное выздоровление." Она тут же возразила: "Хорошо,

папа, но не забудь - сначала он послал мне корь."

Однако, если пациент твердо стоит на почве религиозной веры, вполне

допустимо использовать терапевтическое воздействие его религиозных убеждений

для мобилизации его духовных ресурсов. Для этого следует поставить себя на

место пациента. Именно так я поступил, когда ко мне обратился раввин из

Восточной Европы и рассказал свою историю. Он потерял в Освенциме жену и

шестерых детей, а сейчас оказалось, что его вторая жена бесплодна. Я заметил

ему, что рождение потомства не является единственным смыслом жизни, потому

что тогда жизнь потеряла бы смысл сама по себе, а что-нибудь внутренне

бессмысленное не может стать осмысленным через свое воспроизведение. Но

раввин, будучи ортодоксальным евреем, был в отчаянии, что у него нет родного

сына, который прочел бы кадиш над его могилой.

Но я не сдавался, а сделал последнюю попытку. Я спросил его: разве он

не надеется снова увидеть своих детей на небесах? Мой вопрос вызвал приступ

рыданий, и истинная причина его отчаяния выступила наружу: он объяснил, что

его дети, погибшие, как невинные мученики, оказались достойны самого высшего

места на небесах; но сам он, старый и грешный человек, не сможет попасть

туда же. Я возразил: "Рабби, вы ошибаетесь. Смысл того, что вы пережили

своих детей, в том, что годы страданий могут очистить вас от ваших грехов, и

вы можете стать достойным присоединиться к ним на небесах. Разве не сказано

в Псалмах, что Бог хранит все наши слезы? Так что наверно все ваши страдания

не напрасны." Впервые за много лет он нашел утешение в своих страданиях,

взглянув на на них с новой точки зрения, которую я ему открыл.

 

Преходящесть жизни

 

Среди вещей, отнимающих у жизни смысл, числятся не только страдания, но

и смерть. Но я никогда не устаю повторять, что единственные преходящие

стороны жизни - ее возможности; но как только они осуществляются, они тут же

превращаются в реальность; они спасены от исчезновения и доставлены в

прошлое; а в прошлом все сохраняется неизменным, и ничто не может быть

безвозвратно утрачено.

Таким образом, конечность нашего существования никоим образом не делает

его бессмысленным. Но она же возлагает на нас особую ответственность за нашу

жизнь. Все зависит от того, насколько мы реализуем возможности, которые по

своей природе преходящи. Человек постоянно совершает выбор из имеющихся в

данный момент возможностей: какая из них будет приговорена к

неосуществлению, и какая будет реализована? Какой выбор - раз и навсегда -

будет сделан, и что останется бессмертным "следом на песке времени"? В

каждый момент человек решает, к добру или ко злу, что будет памятником его

существования.

Разумеется, обычно человек видит только сжатое поле преходящего

мгновения и не замечает полных житниц прошлого, где раз и навсегда собраны

все его деяния, его радости и страдания. Ничего нельзя переделать и ничего

нельзя убрать. Я сказал бы: то, что уже прожито - самый надежный вид бытия.

Логотерапия, помня о неизбежной конечности жизни человека, побуждает

его не к пессимизму, а к активности. Образно говоря, пессимист напоминает

человека, который со страхом и печалью наблюдает, как его настенный

календарь с каждым прошедшим днем делается все тоньше и тоньше. С другой

стороны, человек, активно решающий свои жизненные проблемы, подобен тому,

кто, снимая с календаря очередной листок, делает на нем несколько

дневниковых записей и бережно присоединяет его к предшествующим. Он гордо и

радостно озирает свои богатства, отраженные в этих заметках, и жизнь, уже

прожитую во всей ее полноте. Какое значение для него имеет то, что он уже

состарился? Есть ли у него хоть какой-то повод завидовать окружающим его

молодым, или приходить в ярость оттого, что его юность уже прошла? В чем ему

завидовать молодому человеку? По поводу ожидающих его возможностей

предстоящего ему будущего? "Нет, благодарю вас" - подумает он. "Вместо

возможностей, в моем прошлом уже есть свершения, и не только реальность

выполненной работы и пережитой любви, но и реальность мужественно

перенесесенных страданий. И именно своими страданиями я особенно горжусь -

это те вещи, которые не могут вызвать зависти."

 

Техника логотерапии

Нельзя успокоить психодинамической интерпретацией естественный страх,

вроде страха смерти; с другой стороны, невротический страх (боязнь открытого

пространства или толпы) не может быть побежден философским пониманием и

логическими доводами. Однако в логотерапии разработана особая техника для

таких случаев. Чтобы понять, что происходит при использовании этой техники,

мы начнем с расстройства, часто наблюдаемого у невротиков - тревожное

предвидение. Для этого состояния характерно, что оно провоцирует именно тот

страх, которого опасается пациент. Например, тот, кто боится смутиться,

входя в большое помещение со множеством людей, действительно более других

склонен краснеть от смущения. В этом контексте можно дополнить поговорку

"Желание - это отец мысли" другой: "Страх - это мать происшествия."

По иронии, как страх вызывает как раз то, чего боишься, точно так же

усиленное намерение мешает человеку достичь того, чего он так хочет.

Такое усиленное намерение, или "чрезмерное стремление", как я это

называю, особенно часто наблюдается в случаях сексуальных неврозов. Чем

больше мужчина пытается демонстрировать свою сексуальную потенцию или

женщина - свою способность испытывать оргазм, тем меньше им это удается.

Удовольствие есть, и должно оставаться, побочным эффектом; оно портится и

разрушается в той степени, в какой оно становится самоцелью.

Кроме излишнего внимания, описанного выше, излишние, или "чрезмерные

сомнения", как это называется в логотерапии, тоже могут быть патогенными

(приводить к болезни). Вот иллюстрирующий это клинический пример. Молодая

женщина пришла ко мне с жалобой на фригидность. В детстве она испытала

сексуальные домогательства со стороны отца. Однако мы легко установили, что

к сексуальному неврозу ее привел не сам по себе этот травмирующий опыт.

Оказалось, что из-за чтения популярной психоаналитической литературы она

постоянно жила в страхе перед тяжким уроном, который должен причинить ей ее

травматический опыт. Это тревожное предчувствие вылилось как в излишнее

стремление подтвердить свою женственность, так и в излишнее внимание к себе,

а не к партнеру. Этого было достаточно, чтобы лишить пациентку кульминации

сексуального наслаждения, потому что оргазм стал объектом внимания и

стремления вместо того, чтобы оставаться неумышленным следствием бездумной

преданности и полной отдачи своему партнеру. После недолгой терапии излишнее

внимание к себе и стремление пациентки испытать оргазм было снято

("dereflected" - еще один термин из логотерапии. Снят условный рефлекс.).

Когда она перенесла свое внимание на то, что следует - на партнера, - оргазм

непроизвольно установился.

Логотерапия основывает свою методику, названную "парадоксальным

стремлением", на двойном факте: страх провоцирует как раз то, чего человек

боится, а излишнее стремление делает невозможным как раз то, к чему он

стремится. Я описал на немецком языке парадоксальное стремление еще в 1937

г. По этой методике пациенту предлагают хоть на мгновение устремиться к

тому, чего он боится.

Вот один случай. Молодой врач стал советоваться со мной по поводу

своего страха вспотеть в неподходящий момент. Обычно тревожного ожидания как

раз было достаточно, чтобы бросить его в обильный пот. Чтобы разорвать этот

круг, я посоветовал пациенту, когда это с ним произойдет, решиться открыто

показать людям, как сильно он может вспотеть. Через неделю он вернулся ко

мне, чтобы доложить: как только он встречал кого-нибудь, кто возбуждал его

тревожное ожидание, он говорил себе: "Раньше с меня сходил только один литр

пота, но сейчас, наверно, сойдет десять." И вот, после четырех лет фобии, он

сумел, за неделю и после одного визита к врачу, навсегда освободиться от

нее.

Читатель заметит, что эта процедура состоит в том, что установка

пациента разворачивается в обратном направлении - его страх замещается

парадоксальным (обратным) стремлением. Так нейтрализуется ветер, дующий в

паруса тревоги.

Для успеха этой процедуры обязательно надо воспользоваться

способностью, присущей лишь человеку - способностью взглянуть на себя со

стороны, неотделимую, в частности, от чувства юмора. Ее необходимо пускать в

ход всякий раз, когда применяется методика парадоксального стремления. При

этом пациент становится способным посмотреть со стороны на свой собственный

невроз. Близкая мысль содержится в книге Гордона Аллпорта Индивидуум и его

религия: "Невротик, который научился смеяться над собой, уже на пути к

владению собой и, может быть, к излечению." Парадоксальное стремление - это

эмпирическое подтверждение и клиническое приложение этой мысли.

Для дальнейшего разъяснения этого метода можно привести еще несколько

случаев. У нас был пациентом счетовод, который без всякого успеха лечился у

многих врачей в различных клиниках. В наше больничное отделение он поступил

в состоянии крайнего отчаяния, признавшись, что уже близок к самоубийству.

Несколько лет он страдал "писчим спазмом", который стал настолько тяжелым,

что ему грозила потеря работы. Его положение могла облегчить только срочная

помощь. Приступив к лечению, д-р Ева Кордера посоветовала пациенту

стремиться как раз к противоположности того, к чему он обычно стремился:

вместо того чтобы стараться писать как можно более аккуратно и разборчиво,

постараться изобразить каракули, наихудшие из возможных. Пусть он скажет

себе: "Вот сейчас я вам покажу, как я пишу - как курица лапой!" И как раз

тогда, когда он решил нарочно писать неразборчиво, у него это не получилось.

"Я старался, но просто не смог," - сказал он на следующий день. И вот таким

образом пациент за 48 часов освободился от своего писчего спазма, и за весь

наблюдательный период ни разу им не страдал. Теперь он снова счастлив и

полностью работоспособен.

О похожем случае рассказал мне коллега из ларингологического отделения

Венской поликлинической больницы, только проблема была не в письме, а в

речи. Это был самый тяжелый случай заикания из всех, что встретились ему за

много лет практики. Насколько он помнил, никогда в жизни, за исключением

одного случая, пациент не был свободен от заикания. Это произошло, когда он,

в возрасте двенадцати лет, решил прокатиться на трамвайной "колбасе". Его

поймал кондуктор, и мальчик решил, что единственный способ выкрутиться -

"бить на жалость" к несчастному, бедному заике. И вот как раз тогда, когда

он постарался продемонстрировать свое заикание, у него ничего не получилось!

Его "подвело" бессознательное применение парадоксального стремления.

Однако эти примеры не должны создать впечатление, что парадоксальное

стремление эффективно только в моносимптоматических случаях. С помощью этой

логотерапевтической методики персонал моего отделения в Венской

поликлинической больнице добивался успеха даже в случаях длительных

обсессивно-компульсивных неврозов (навязчивых идей) самой тяжелой степени. Я

могу сослаться, на пример 65-летней женщины, которая в течение 60 лет

страдала неврозом навязчивого мытья рук. Д-р Ева Кордера начала лечение

методом парадоксального стремления, и через два месяца пациентка уже смогла

вести нормальную жизнь. До этого она признавалась: "Жизнь для меня - сущий

ад." Превращенная в инвалида своим навязчивым мытьем и бактериофобией, она

обычно весь день проводила в постели, неспособная выполнять никакую домашюю

работу. Было бы неточно сказать, что она вполне освободилась от всех

симптомов, потому что иногда ее навязчивая идея снова приходила ей в голову.

Однако она уже была способна подшучивать над этой идеей, или, по существу,

самой применять парадоксальное намерение.

Парадоксальное намерение можно применять также в случаях расстройства

сна. Страх перед бессоницей приводит к слишком сильному стремлению заснуть,

которое, в свою очередь, не дает пациенту заснуть спокойно. Чтобы побороть

этот страх, я обычно советую пациенту стремиться к обратному - не спать как

можно дольше. Другими словами, сверхстарание заснуть, возникающее из

тревожного ожидания бессоницы, надо подменить парадоксальным намерением не

засыпать, которое быстро наведет сон.

Парадоксальное намерение - не панацея. Но это - полезный инструмент при

лечении обсессивно-компульсивных неврозов и состояния фобий, особенно когда

в основе лежит тревожное ожидание. Более того, это быстродействующее

терапевтическое средство. Но не следует думать, что такая кратковременная

терапия обязательно дает столь же кратковременный лечебный эффект. Одна из

"наиболее общепринятых иллюзий фрейдовской ортодоксии", если цитировать

покойного Эмиля Гутхайля, "состоит в том, что длительность результатов

пропорциональна продолжительности лечения". В моей картотеке, например, есть

отчет о пациенте, к которому парадоксальное стремление было применено более

двадцать лет назад; но терапевтический эффект, тем не менее, оказался

стойким.

Один из самых замечательных свойств парадоксального намерения в том,

что его эффект не зависит от этиологической основы (происхождения) случая, к

которому оно применяется. Это еще одно подтверждение высказывания Эдит

Вайскопф-Джоэлсон: "Хотя традиционная психотерапия настаивает, что

терапевтические меры должны быть основаны на выявлении этиологии, вполне

возможно и такое: одни факторы в раннем детстве могут стать причиной

невроза, и совершенно другие факторы могут освободить от невроза во взрослом

возрасте."

Что же касается действительных причин неврозов, то кроме

конституциональных элементов, соматических (телесных) или психических по

природе, и такие механизмы обратной связи, как тревожное ожидание, могут

быть главным патогенным фактором. Данный симптом вызывает фобию, фобия

возбуждает симптом, и симптом, в свою очередь, усиливает фобию. Такую

цепочку событий можно наблюдать в обсессивно-компульсивных случаях, когда

пациент борется с преследующими его мыслями. Часто масла в огонь подливает

страх пациента перед (как он полагает, неизбежным) психозом. (Пациенту

неизвестен эмпирический факт, что невроз иммунизирует его к формальному

психозу, а не грозит им!) Все это усиливает волнение пациента, так как

давление вызывает обратное давление. Симптом опять усиливается! С другой

стороны, как только пациент перестает бороться со своими навязчивыми

мыслями, а старается их просто высмеивать, относясь к ним с иронией, т.е.

применяя парадоксальное стремление, - порочный круг разрывается, симптом

слабеет и в конце концов атрофируется. В тех удачных обстоятельствах, когда

отсутствует экзистенциальный вакуум, порождающий симптом, пациенту удается

не только высмеять свой невротический страх, но в конце концов полностью его

игнорировать.

Как мы видим, тревожному стремлению необходимо найти противодействие в

виде парадоксального стремления; излишнему стремлению, как и излишним

сомнениям, следует найти противодействие в снятии рефлекса; однако последнее

в конечном счете невозможно, если пациент не переориентирован на поиски его

особого призвания и миссии в жизни. Сосредоточенность на себе, будь это

жалость или презрение, не может разорвать порочный круг невроза; чтобы

исцелиться, надо выйти за пределы самого себя!

 

 

Коллективный невроз

 

Каждому возрасту присущ свой коллективный невроз, и каждому возрасту

необходима своя психотерапия, чтобы с ним справиться. Экзистенциальный

вакуум, который является массовым неврозом нашего времени, может быть описан

как частная и личная форма нигилизма; одно из определений нигилизма -

утверждение, что бытие не имеет смысла. Что же касается психотерапии, то она

никогда не сможет справиться с таким состоянием дел в массовом масштабе,

если не освободится от влияния современных направлений философии нигилизма;

иначе она будет просто еще одним симптомом массового невроза, а не

позитивным лечением. Психотерапия, отражающая нигилистическую философию,

будет, пусть и непреднамеренно, внушать пациенту карикатуру как подмену

подлинного человеческого образа.

Прежде всего, существует опасность, связанная с учением о человеке как

о простом продукте биологических, психологических и социальных условий, или

продукте наследственности и среды. Такой взгляд на человека способствует

невротическому убеждению, что его можно убедить в чем угодно, что он

является заложником и жертвой внешних влияний или внутренних обстоятельств.

Этот невротический фатализм поощряется и укрепляется такой психотерапией,

которая отрицает свободу воли человека.

Разумеется, бытие человека конечно и его свобода ограничена. Он не

свободен от условий, но он обладает свободой занять ту или иную позицию по

отношению к этим условиям. Я однажды высказал это так: "Как профессор в двух

областях - неврологии и психиатрии - я полностью сознаю пределы, в которых

человек подвластен биологическим, психологическим и социальным условиям. Но

кроме того, что я профессор в двух областях медицины, я еще и человек,

выживший в четырех лагерях - концентрационных лагерях - и в этом качестве

могу свидетельствовать, в какой невероятной степени человек способен не

поддаваться и мужественно противостоять даже самым худшим из мыслимых

условий."

 





Читайте также:
Гражданская лирика А. С. Пушкина: Пушкин начал писать стихи очень рано вскоре после...
Виды функций и их графики: Зависимость одной переменной у от другой х, при которой каждому значению...
Развитие понятия о числе: В программе математики школьного курса теория чисел вводится на примерах...
Отчет по производственной практике по экономической безопасности: К основным функциональным целям на предприятии ООО «ХХХХ» относятся...


Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.144 с.