В последние годы в Украине неуклонно прогрессирует эпидемия туберкулеза. Если на каждые 100 тысяч населения Украины в 1990 году регистрировалось 32 новых случая туберкулеза, то к 1999 году эта цифра возросла в 1,7 раз и на каждые 100 тысяч населения туберкулез диагностируется 54,3 новых больных. Если к ним прибавить не вылеченных больных в минувших годах, то в Украине насчитывается 675382 больных туберкулезом. Если бы все они жили на одной территории, то больные туберкулезом заселили бы такую область Украины как Черновицкая, или, скажем, два города Севастополя. Но это лишь официально зарегистрированные больные, которые в связи с безысходным состоянием обратились за медицинской помощью. А сколько еще больных ходят, заражают других и не обращаются к врачу до тех пор, пока туберкулез у них не войдет у финальную стадию? Из этих соображений считается, что реальное количество больных в Украине в 1,5 - 1,7 раз больше от зарегистрированного числа.
Ежегодно от туберкулеза умирает около 10000 больных - это 80 - 90 % от умерших в Украине от всех инфекционных и паразитарных болезней. Следовательно, туберкулез уносит в могилы больше людей, чем все другие инфекционные и паразитарные болезни вместе взятые.
Кроме больных людей, в Украине насчитывается около 26 - 27 тысяч сельскохозяйственных животных, больных туберкулезом. В последнее годы хуже начали проверять животных на туберкулез и их количество искусственно снижается.
Это важно знать потому, что туберкулез - заразная инфекционная болезнь. Здоровый человек может заразиться туберкулезом от больного человека или от больного животного (при уходе за животным или при потреблении от больных животных мяса, молока, сметаны, масла, творога, кисломолочных продуктов). А если учесть еще и то, что туберкулезом болеют больше 55 видов сельскохозяйственных и диких животных, рыбы, около 25 видов птиц, то, бесспорно, понятно, что мы не имеем сегодня реального представления о распространенности туберкулеза в Украине.
Таким образом, туберкулез - серьезная социальная легко заразная инфекционная болезнь, вероятность заболеть им существует у каждого. Поэтому почти во всех странах мирах туберкулез является первостепенной составляющей общегосударственной политики. Правительства тех стран, которые выделяют ассигнования на противотуберкулезные мероприятия, добились значительных успехов в борьбе с туберкулезом. К сожалению, противотуберкулезные учреждения Украины финансируются лишь на 30 - 40 % от потребности, поэтому ныне невозможно осуществлять в полном объеме противотуберкулезные мероприятия. Поэтому не хватает противотуберкулезных препаратов для больных туберкулезом и до 40 % их не излечивается, а среди здорового населения не проводятся надлежащие профилактические мероприятия и своевременное активное выявление туберкулеза методом туберкулинодиагностики у детей и методом флюорографии у взрослых.
Ныне в Украине можно выделить несколько животрепещущих проблем, обусловленных туберкулезом.
1. Ежегодно возрастающее ухудшение эффективности лечения больных туберкулезом. Оно не обусловлено тем, что врачи не умеют лечить больных, а тем, что постоянно не хватает противотуберкулезных препаратов и нечем лечить больных. Современные успехи фтизиатрии и фтизиохирургии позволяют успешно излечивать до 96 - 98 % больных туберкулезом. К сожалению, в виду отсутствия препаратов сегодня излечивается лишь 65 % больных.
2. Возрастание числа химиорезистентного туберкулеза. Эта проблема тесно связана с первой проблемой и ее даже называют рукотворной. Дело в том, что при недостатке противотуберкулезных препаратов, больные лечатся нерегулярно, с перерывами и микобактерии туберкулеза приспосабливаются к противотуберкулезным препаратам и даже лучше размножаются в организме больного при наличии нерегулярно принимаемого больным противотуберкулезного препарата. Так возникает стойкость микобактерий к одному-двум и даже пяти и более препаратам. Затем, когда такими стойкими микобактериями заражается здоровый человек, то у него возникает химиорезистентный туберкулез и такого нового больного нечем лечить. Он чаще всего погибает. А ведь всего этого можно было бы избежать, если бы были в достаточном количестве препараты и если бы больные правильно лечились.
3. Проблема внелегочного туберкулеза. Дело в том, что в период улучшения ситуации по туберкулезу в Украине в 80-х годах “горе-руководители” разрушили почти всю инфраструктуру внелегочного туберкулеза: из года в год сокращались койки, не готовились специалисты. Поэтому ныне многие врачи не знают этой патологии, плохо диагностируют внелегочный туберкулез. И разрешение этой проблемы не сдвигается с места. Так, Кабинет Министров Украины своим постановлением от 23 апреля 1999 г. № 667 “Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом” предписал Минздраву Украины создать в г. Киеве Украинский научно-практический центр внелегочного туберкулеза во втором полугодии 1999 г. Скоро вступит в силу второе полугодие 2000 г., а центра как не было, так и нет. Если все так будут относится к своим обязанностям, то туберкулеза мы не победим никогда и нация от него будет разрушена.
4. Проблема раннего выявления больных туберкулезом. Все наверно знают прописную истину, что чем раньше выявлена болезнь, тем успешнее ее лечение и тем лучший исход! Многие читатели помнят былые времена, когда почти всем детям в детсадах и школах ежегодно делали пробу Манту, а флюорографические автобусы выезжали в села, в колхозы и на предприятия и обследовали все взрослое население. К сожалению, в последние годы это кажется сказкой, поскольку эти мероприятия не проводятся из-за необновления парка флюорографических автобусов и отсутствия денег. Следовательно, в Украине почти не выявляются больные туберкулезом на ранних стадиях, а чаще всего в финальных стадиях, т.е. тогда, когда у больного туберкулезом появляются жалобы и он приходит к врачу. Тогда, к сожалению, часто уже обнаруживается запущенный туберкулез, который плохо поддается лечению. Поэтому Вы, уважаемые читатели, должны сами проявлять инициативу и хотя бы 1 раз в 2 года в своей поликлинике сделать флюорографию, а своего ребенка ежегодно приводите в прививочный кабинет поликлиники для проведения ему пробы Манту. То есть, ваше здоровье - в ваших руках, поскольку государство забыло о вас.
5. Проблема ухудшения микробиологической диагностики туберкулеза. Эта проблема аналогична проблеме внелегочного туберкулеза, когда в 80-х годах укрупняли микробиологические лаборатории и ликвидировали их во многих районных центрах. Сегодня же приходится везти мокроту больного на исследование из района в областной центр на расстояние 200 км и больше. Восстановить ликвидированные лаборатории увы - уже не возможно из-за отсутствия денег. Вот почему лишь у 38,7 % новых пациентов туберкулезом выявляются микобактерии туберкулеза. Остальные больные считаются таковыми, что не выделяют микобактерий, т.е. не заразными. А всегда ли так?… Может у многих заразных больных просто не выявлены выделяющиеся во внешнюю среду микобактерии. Ведь микробиологических лабораторий мало, а существующие - оснащены плохо: не хватает необходимого оборудования, питательных сред для выращивания микроорганизмов, реактивов, микроскопов и мн. др.
6. Проблема неуклонно возрастающей заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников; за последние 7 лет заболеваемость туберкулезом у них возросла в 15,2 раза. Это очень важная проблема для каждого, кто, дав клятву помогать больным туберкулезом, ежедневно общается с этими больными, но при этом не имеет никакой гарантированной защиты для себя. Медицинские работники совсем не защищены ни материально, ни морально. Законодательством не четко урегулировано признание профессионального туберкулеза для многих категорий медицинских работников.
7. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Общеизвестно, что 80 - 90 % взрослого населения хотя бы раз в жизни встречались с микобактериями туберкулеза. Это население считается инфицированным микобактериями, но здоровым, поскольку у них нет клинических проявлений туберкулеза. Микобактерии, которые попали в их организм разными путями, подавлены иммунными силами организма и находятся в “спячке”. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, как известно, резко снижается иммунитет, что идет на пользу “спящим” микобактериям и они начинают размножаться, вызывая туберкулез. Такая же ситуация может возникнуть не только у ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом, но и при плохом питании инфицированного микобактериями человека, после травм, стрессов, перенесенных простудных или иных заболеваний.
За нашими данными, туберкулез развивается у 49,5 % больных СПИДом, причем через год наблюдения умерли 58,0 % больных, излечены около 10,0 %, остальные безрезультатно продолжают лечение. Не тяжело предусмотреть ситуацию в будущем, зная, что в Украине ежемесячно регистрируется около одной тысячи ВИЧ-инфицированных, из которых реально каждый пятый может заболеть туберкулезом, а из 1000 больных СПИДом реально половина может заболеть туберкулезом. Вот где, проблема проблем!
8. Проблема туберкулеза в пенитенциарной системе. В местах лишения свободы эпидемическая ситуация очень сложная. Среди новых больных туберкулезом почти половина выявляется в местах лишения свободы. Ежегодно в связи с завершением срока наказания или с амнистией 20 - 30 % больных туберкулезом не прибывают к месту назначения и выпадают из-под наблюдения и, естественно, становятся источником заражения. В то же время, в связи с недостаточным финансированием противотуберкулезные мероприятия в пенитенциарной системе на низком уровне. Поэтому пенитенциарная система является одним из главных источников поддержания эпидемии туберкулеза и формирования химиорезистентного туберкулеза.
9. Проблемой является разрушение материально-технической базы и сокращения кадрового потенциала противотуберкулезной службы Украины. Казалось бы на фоне прогрессирующей эпидемии туберкулеза надо сохранять противотуберкулезные койки, подготовленные медицинские кадры, но увы… С 1990 г. по 1999 г. в Украине ликвидировано 16 противотуберкулезных диспансеров и на 24,1 % уменьшилось количество коек в них, закрыто 38 санаториев и на 40,5 % уменьшился их коечный фонд. Противотуберкулезная служба потеряла 547 врачей фтизиатров и не пополняется кадрами надлежащим образом.
Как уже упоминалось, важной проблемой является туберкулеза у сельскохозяйственных животных и многие другие, которые требуют безотлагательного решения.
В нашей стране создана Украинская противотуберкулезная программа, которая недорогая и базируется на достижениях отечественной фтизиатрии. Основные элементы ее проверены опытом еще в 80-х годах, когда отмечалось неуклонное снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Тогда эта система противотуберкулезных мероприятий была признана лучшей в мире. Украинская противотуберкулезная программа впитала в себя все эти лучшие достижения. К сожалению, эта программа не принимается и не финансируется, поскольку ее место пытается занять DOTS-стратегия. Её усердно навязывают Украине Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Мировой банк, которые заинтересованы в кредитовании.
DOTS-стратегия разрабатывалась для слабо развитых стран Африки и Азии, где недоступное здравоохранение и отсутствует противотуберкулезная служба. Аббревиатура DOTS означает:
D - Directli - Непосредственное;
O - Observet - Контролируемое (наблюдаемое);
T - Treatment - Лечение;
S - Short course chemotherapie - Короткими курсами химиотерапии.
DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов (принципов):
1) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;
2) кратковременное 6 - 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;
3) централизованная закупка и снабжение общепрофильных лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;
4) контроль за лечением и строгая отчетность;
5) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию;
Если выпадает хоть один элемент, или добавляется другой к этой стратегии, то это уже не DOTS, а скорее какая-то смешанная стратегия.
1-й принцип DOTS-стратегии - выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты. Дело в том, что среди всех зарегистрированных больных туберкулезом примерно 1/3 выделяет микобактерии туберкулеза, 2/3 больных не выделяют микобактерий, поэтому методом микроскопии мокроты их не возможно выявить. Они могут бытьвыявлены рентгенфлюорографическим методом, а дети - методом туберкулинодиагностики. Поэтому, приняв DOTS-стратегию и отвергнув флюорографию и туберкулинодиагностику, из реальной 1/3 бактериовыделителей будет выявлено еще менее. Таким образом, принимая DOTS-стратегию будет еще более, чем сейчас, недовыявлених больных туберкулезом. Следовательно DOTS-стратегия приводит к мнимому (за счет недовыявления) уменьшению количества больных туберкулезом.
2-й принцип.Кратковременное 6 - 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами. Однако, нельзя же лечить на дому заразных больных-актериовыделителей, потому что, когда они будут приходить за препаратами, то будут заражать туберкулезом окружающих. Такой метод может быть приемлем где-то в степях или африканских джунглях, где больной по дороге за противотуберкулезными препаратами в палаточный медпункт никого не встретит и не заразит.
По DOTS-стратегии больной, у которого методом микроскопии мокроты нет микобактерий, считается здоровым. Но во многих случаях у таких больных можно выявить микобактерии другими методами, например, методом посева мокрота.
По нашей украинской стратегии, больной здоров тогда, когда у него совсем зажила полость распада или каверна, рассосался воспалительный процесс, а по DOTS-стратегии примерно 30-40 % больных, которые прекратят бактериовыделение по методу микроскопии мазка будут считаться здоровыми, на самом деле еще будут больными и до 10 % их будут требовать хирургического лечения, а 20-30 % больным будет необходимо более длительное лечение, чем 6-8 мес. Все это не признает DOTS-стратегия. А ведь это принципиальный вопрос!
DOTS-стратегия не признает ни стационарного, ни санаторного лечения, поэтому многие противотуберкулезные стационары и санатории будут ликвидированы. По расчетами экспертов ВОЗ, после внедрения DOTS-стратегии в Украине достаточно будет 5 - 7 тыс. противотуберкулезных коек и, соответственно, фтизиатры, пойдут на биржу труда, потому по DOTS-стратегии амбулаторное лечение больных туберкулезом будут проводить врачи общей практики.
3-й принцип. Централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами. Однако, кроме микроскопов и затратных материалов для микроскопии мазка следует покупать все необходимое для посева мокроты,проведения флюорографии и туберкулинодиагностики, клинико-лабораторного, бронхологического и других методов обследования, хирургических методов лечения, как это принято в цивилизованном мире.
4-й принцип. Контроль за лечением и строгая отчетность. Этот тезис нормальный и, следует отметить, что контролируемое лечение разработано в Институте фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г.Яновского АМН Украины еще в 60-х годах.
5-й принцип DOTS-стратегии – политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию. Но почему, беря обязательства финансировать упрощенную DOTS-стратегию, правительство не финансирует в настоящее время украинскую научно обоснованную стратегию.
Общеизвестно, что из всех противотуберкулезных мероприятий первоочередным и наиболее эффективным является лечение больных. Ведь излечив заразных больных туберкулезом, они не будут заражать здоровое население. А это очень важно! На противотуберкулезные препараты для всей Украины нужно одновременно выделить 38,7 млн. гривен, а их пока нет. Главное, надо выделить эти деньги одновременно и закупить противотуберкулезные препараты на весь год, чтобы не было перерывов в лечении больных, ибо будет развиваться химиорезистентный туберкулез.
Для излечения одного нового больного туберкулезом необходимо от 450 до 750 гривен зависимо от формы туберкулезного процесса. В то же время для излечения химиорезистентного туберкулеза нужно около 11000 гривен. То есть, сэкономив на невыделении финансирования новых больных, наша страна теряет больных, у них формируется химиорезистентный туберкулез, увеличивается инвалидизация. Не даром говорят: скупой платит дважды!
Научно доказано, что в условиях недостаточного финансирования в первую очередь надо покупать для всех больных противотуберкулезные препараты и одновременно лечить их. Остальные закупки и остальные противотуберкулезные мероприятия можно финансировать лишь после того, когда на 1 год для всех больных закуплены противотуберкулезные препараты.
Следует также упомянуть, что ДОТС-стратегия не предусматривает прививки от туберкулеза, профилактическое противорецидивное лечение излеченных больных, никаких дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, игнорирует туберкулинодиагностику, флюорографию, диспансеризацию. Естественно выпадает из финансирования выявление туберкулеза среди сельскохозяйственных животных и многое другое.
Хотелось бы также напомнить, что о туберкулез любой локализации может заявить о себе одним или несколькими из 9-ти симптомов: 1) кашель в течение 3 недель и более; 2) снижение массы тела (похудение); 3) общая слабость и утомляемость; 4) лихорадка или незначительное повышение температуры тела; 5) потение ночью; 6) боль в грудной клетке; 7) одышка; 8) ухудшение аппетита; 9) кровохарканье.
У заболевших внелегочным туберкулезом часто бывает такие 3 симптома: 1) снижение массы тела (похудение); 2) лихорадка или незначительное повышение температуры тела; 3) ночные поты. Остальные симптомы зависят от пораженного органа. Например, припухлость или свищи при туберкулезном поражении периферических лимфатических узлов; боль и припухлость сустава при его туберкулезе; головная боль, температура, сонливость при туберкулезном поражении мозга и его оболочек; бесплодие при туберкулезе женских половых органов, яичек и их придатков у мужчин и т.д.
Словом, при наличии одного или нескольких упомянутых симптомов больной должен заподозрить у себя туберкулез и обратиться к врачу на обследование.
Таким образом, туберкулез в Украине остается сложной и нерешенной проблемой. Первые шаги - централизованная закупка противотуберкулезных препаратов для всех больных Украины - залог взятия под контроль эпидемии туберкулеза и первых положительных сдвигов в эпидемической ситуации, касающейся этой болезни. Без надлежащего лечения больных туберкулезом, медицина бессильна в борьбе с этим недугом.
15.04.06 представительство Всемирного банка на Украине сообщило, что организация направила официальное письмо в Министерство здравоохранения, в котором заявляет о приостановлении финансирования проекта "Контроль над туберкулезом и ВИЧ/СПИД на Украине". Эта программа была разработана ВБ в рамках программы помощи Украине и утверждена украинским правительством. Проект "Контроль за туберкулезом и ВИЧ/СПИД на Украине" предусматривал выделение в течение 2004-2008 годов Минздраву $60 млн на различные программы, связанные с борьбой с туберкулезом и СПИДом.
За последние годы на Украине было принято несколько указов, направленных на борьбу с ВИЧ/СПИД и туберкулезом. В конце 2005 года Виктор Ющенко подписал указ "О совершенствовании государственного управления в сфере противодействия ВИЧ-инфекции/СПИД и туберкулезу на Украине". Документ обязывал Кабмин решить в двухмесячный срок вопрос создания в составе Минздрава комитета по вопросам противодействия ВИЧ/СПИД и другим социально опасным болезням в форме правительственного органа государственного управления с соответствующим увеличением количества работников министерства. В самом Минздраве неоднократно заявляли о необходимости борьбы с ВИЧ/СПИД и туберкулезом и о принимаемых для этого мерах. "Контроль над туберкулезом и ВИЧ/СПИД на Украине" является одним из самых масштабных проектов в этой сфере.
По словам руководителя пресс-службы представительства ВБ на Украине Анны Гончарик, Всемирный банк решил приостановить финансирование проекта. Причиной такого решения стало невыполнение руководством Минздрава взятых на себя обязательств по реализации проекта. "Договор между ВБ и Минздравом, согласно которому осуществлялось финансирование, предусматривал закупку медицинского оборудования, лекарств, проведение семинаров по усовершенствованию работы врачей, однако все это либо не выполнялось, либо выполнялось крайне медленно",– говорит госпожа Гончарик. Деньги ВБ должны были быть освоены Минздравом на протяжении 2004-2008 годов, однако, по словам Анны Гончарик, из $60 млн на данный момент потрачено лишь $2 млн. Впрочем, финансирование еще может быть возобновлено: "Решение не окончательное. Сейчас идут переговоры с руководством министерства, и по их результатам будет принято окончательное решение".
В пресс-службе Минздрава о письме Всемирного банка узнали от корреспондента Ъ, однако к решению ВБ отнеслись спокойно. "Возможно, письмо получил сам министр, который ведет переговоры с представителями Всемирного банка, и вообще сейчас рано говорить о каких-то последствиях этого решения",– заявили в пресс-службе, отправив за более подробными комментариями к начальнику пресс-службы Ульяне Лозан, которая до позднего вечера находилась на совещании у министра.
В неправительственных организациях, занимающихся борьбой с ВИЧ/СПИД и туберкулезом, решение ВБ уже успели назвать "катастрофой". Там говорят, что прекращение финансирования произошло из-за "низкого уровня менеджмента в Минздраве". "Правительство второй раз проваливает программы, связанные с борьбой и профилактикой СПИДа. В начале 2004 года Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией прекратил финансирование аналогичного проекта из-за того, что украинские чиновники не смогли выполнить взятые на себя обязательства. Тогда деньги, предусмотренные программой, передали нашей организации",– заявил Андрей Клепиков, директор Международного альянса по ВИЧ/СПИД на Украине. "Решение Всемирного банка – это не просто неудача министерства, это катастрофа для страны, которая лишилась огромных денег из-за чиновников, не готовых работать по международным стандартам",– считает господин Клепиков.
Литература.
1. Внелегочный туберкулез / под ред. Васильева А.В. - С-Пт.: «Фолиант», 2000
2. Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, 1953.
3. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, 1981.
4. Жамборов Х.Х. Пособие по фтизиатрии. Нальчик: «Эль-Фа», 2000.