К общим методам обследования относятся: сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование.
Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.
К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.
При первом обращении беременной в женскую консультацию необходимо подтвердить диагноз, установить срок.
Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована.
Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.
При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени. Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.
Строение женского таза
К половому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры.
Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.
Таз состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца и копчика. Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение – полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово – копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом.
В тазу различают большой и малый таз. Большой и малый таз разделяются безымянной линией.
Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.
Измерение размеров таза. Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиометрия и проводится при помощи тазомера.
1. Distancia spinarum – межостистая дистанция – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum – межгребневая дистанция – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме равняется 28-29см.
3. Distancia trochanterica –межбугристая дистанция – расстояние между буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
4. Conjugata externa – наружная конъюгата – расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой. В норме равняется 20-21 см.
При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.
Плоскости малого таза. В полости малого таза выделяют условно четыре классические плоскости.
1 – я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади – мысом, с боков – безымянной линией. Прямой размер входа совпадает с истинной коньюгатой. (conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий – равен 13см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово – подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра.
Плоскость входа в малый таз имеет поперечно – овальную форму.
2 – я плоскость малого тазаназывается плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.
3 - я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза, сзади крестцово – копчиковым сочленением и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово – копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных остей – равен 10см. Эта плоскость имеет форму продольного овала.
4 – я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза, с боков седалищными буграми, а сзади - краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до верхушки копчика и равен 9,5см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала.
Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.
Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиометрия, которая еще недостаточно широко применяется.
При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату, которая в норме должна быть не менее 12,5 -13 см.
О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате, которая в нормальном тазу – не менее 11 см.
Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:
- истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см.
- истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5-2см.
При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких – минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева. Если индекс менее 14-15 см – кости считаются тонкими, если более 15см – толстыми.
О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые – задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца.
Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.
Угол наклона таза – это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами. Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами. Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.
Диагностика ранних сроков.
Определение срока беременности. Диагностика беременности заключатся в установлении факта беременности и ее срока. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.