| Дата | Сестринский диагноз | Цели | Планирование с/вмешательств | Мотивация | Реализация | Оценка результата | |
| краткосрочная | долгосрочная | ||||||
| 10.05.2017. | Сильная боль внизу живота | Пациент отметит снижение болевого синдрома к 12.05.2017. | Пациент отметит отсутствие боли к моменту выписки | 1. Вызвать врача 2. Проветривание помещения 3. Обеспечить физический и психический покой (комфорт) 4. Контролировать интенсивность боли 5. Рекомендовать: принимать вынужденное положение для снижения болевого синдрома, применять лёгкое поглаживание болезненного участка 6. По назначению врача: *опиоидные анальгетики (Трамадол) + *гормоны (Тамоксифен) + *противоопухолевые (Авастин) | Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения | 1 раз 3-4 раза При необходимости При необходимости При необходимости При необходимости | Цель достигнута к 12.05.2017. Цель достигнута к моменту выписки |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 10.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | Составление режима дня | Положительная | |
| 10:15 | Обучение вынужденному положению | Положительная | |
| 10:40 | Беседа о бессоннице | Положительная | |
| 11:00 | Беседа о назначенных препаратах (побочные действия, эффективность лечения) | Положительная | |
| 11:30 | Сменила нательное и постельное бельё | Нейтральная | |
| 11:50 | В/в Трамадол, Авастин, Паклитаксел-ТЕВА, Цисплатин | Отрицательная | |
| 12:10 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен) | Нейтральная | |
| 13:30 | Раздача ЛС на ночь (Тазепам) | Отрицательная |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 11.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | Беседа о бессоннице | Положительная | |
| 10:15 | Сменила нательное бельё | Нейтральная | |
| 10:40 | В/в Трамадол | Отрицательная | |
| 11:00 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен) | Нейтральная | |
| 11:20 | Раздача ЛС на ночь (Тазепам) | Отрицательная |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 12.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | Создала вынужденное положение | Положительная | |
| 10:15 | Сменила нательное бельё | Нейтральная | |
| 10:40 | В/в Трамадол | Отрицательная | |
| 11:00 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен) | Нейтральная | |
| 11:20 | Раздача ЛС на ночь (Тазепам) | Отрицательная |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 13.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | В/в Трамадол | Нейтральная | |
| 10:15 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен) | Нейтральная |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Недякина Валентина Николаевна 1952 года рождения,
находился на госпитализации в отделении паллиативной помощи
с «5 » мая по «-//- » 2017 г.
с врачебным диагнозом C-r (рак) матки, T3N0M0
Проблемы при поступлении: состояние в процессе ПХТ
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре: нарушение сна, сильная боль внизу живота
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему): не все поставленные цели были достигнуты, так как Валентине не особо-то и помогло нахождение в отделении паллиативной помощи, то есть состояние ухудшилось, но среднему медицинскому персоналу и лечащему врачу удалось уменьшить страдания пациентки, а излечить от данной патологии, увы, не удалось; Валентина находится в крайне тяжёлом состоянии (переход в терминальную стадию)
Проблемы на день выписки: с каждым днём Валентине становится всё хуже и хуже
Рекомендации пациенту при выписке: -//-
Впечатления пациента о пребывании в стационаре: пациентка выразила благодарность среднему медицинскому персоналу, который ухаживал за ней и своему лечащему врачу
Медсестра______________ ФИО Мажаева В.К.
Пациент________________ ФИО Недякина В.Н.