Гипопластические и апластические анемии

Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденности и обычно их первые проявления раз­виваются позже.

Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфана (ВГА). Изоли­рованная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга с нор­мальными миелоидной и мегакариоци-тарной линиями дифференцировки. В норме соотношение миелоидных/эритроидных бласт-ных и дифференци­рующихся клеток в костном мозге составляет 5-6:1. При ВГА - доходит до 50-200:1. Этиология и патогенез не ясны. Описаны семьи как с аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным наследованием. Уро­вень эритропоэтинов в крови и моче больных повышен, но выявлена нечув­ствительность эритроцитарных клеток-предшественниц и менее дифференци­рованных гемопоэтических клеток к эритропоэтину.

Имеется также дефект до­бавочных клеток, повышенная гибель (апоптоз) эритроидных клеток в костном мозге. У части больных обнаружены плазменные ингибиторы эритропоэза, у части – повышенное количество Т-супрессоров, у части –измененный уровень активности в эритроцитах энзимов синтеза пиримидиновых нуклеотидов (в частности, повышенная активность аденозидезаминазы), у части – ингибиторы межклеточного взаимодействия. Не исключено, что ВГА гетерогенна по патогенезу. Во всяком случае, примерно у 2/3 больных с ВГА на­блюдается ответ на терапию глюкокортикоидами и нет повышенного количес­тва Т-супрессоров, а 1/3 больных резистентна к ней, и у них обнаружена опос­редованная лимфоцитами супрессия эритропоэза.

Только у 25% больных с ВГА анемия выявляется при рождении или в пер­вые две недели жизни, у остальных – на 2-3-м месяце жизни и позд­нее. В клинике обращает на себя внимание прогрессирующая бледность, сла­бость сосания, вялость, апатичность. Иногда бывает умеренное увели­чение размеров печени и селезенки. У 25% больных с ВГА обнаруживаются врожденные аномалии: трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцвет­ные волосы на голове, вздернутый нос, широкая переносица, толстая верх­няя губа.

У детей с ВГА всегда повышен уровень фетального гемоглобина, обнаруживаются гетерогенность популяции эритроцитов, но большая часть их – макроциты (средний объем эритроцитов обычно более 100 мкм³), экспрессированный на поверхности эритроцитов i-антиген, подъем активности аденозидезаминазы в эритроцитах, уровень Нb выше 40 г/л.

Дифференциально-диагностическими признаками являются изменения в костном мозге (с интактным миелоидным и мегакариоцитарным ростками), малое количество ретикулоцитов в периферической крови, несмотря на анемию (в первые недели жизни может отмечаться транзиторный умеренный ретикулоцитоз). Особенно важен дифференциальный диагноз с транзиторной эритроидной гипоплазией при парвовирусной инфекции В₁₉, которая держится чаще 2-4 недели и далее без всякого лечения проходит. При транзиторной эритробластопении анемия выявляется обычно по оконча­нии периода новорожденности с максимальным развитием в 2-3 года. В отличие от ВГА анемия при ней не макроцитарная, а нормоцитарная.

Лечение ВГА – назначение глюкокортикоидов (преднизолон) в дозе 2 мг/кг/сутки, метипред в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки (3-5 дней), трансфузии эритроцитной массы. Андрогены не эф­фективны. Трансплантация аллогенного костного мозга – единственно высо­коэффективный метод лечения.

Апластические кризы при наследственных гемолитических анемиях и врожденный отек плода с парциальной гипоплазией эритроидного ростка может быть обусловлен парвовирусной инфекцией В₁₉.

Врожденная панцитопения Фанкони (апластическая анемия Фанкони) – наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нару­шенным ответом на повреждения ДНК. Гетерозиготное носительство встреча­ется с частотой около 1:300. Врожденные аномалии: пятна ги­перпигментации (чаще в виде «кофейных пятен»), отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия и другие аномалии костей (отсутствие лу­чевой кости, позвонка, аномалии ребер и др.), микроцефалия, пороки сердца, глаз (чаще микрофтальмия), мочеполовой сферы (гипогениталия, пороки раз­вития почек) и др.

Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, при­бавки массы тела и роста невелики. Гематологические аномалии редко выявля­ются с рождения, но нередко бледность ре­бенка с периода новорожденности. Обычно полные гематологические прояв­ления синдрома развиваются у детей на втором году жизни и позже: апла­стическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией и лейкоцитопенией. Раньше выявляют тромбоцитопению, далее – нейтропению и лишь позже ане­мию. При кариотипировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообраз­ные хромосомные аномалии (разрывы, транслокации и др.). Дефект­ные гены, ответственные за нарушенные репаративные свойства организма, локализованы в 22 и 20 хромосомах.

При установленном диагнозе показано лечение комбинацией глюкокортикоидов (преднизолон 3 мг/кг/сутки) и андрогенов (оптимально даназол – аттенуированный, ослабленный андроген, обладающий минимальной андрогенной активностью), а в резистентных случаях – трансплантация костного мозга. Больной должен быть обследован в специализированном гематологическом отделении, где и ставят диагноз.

Приобретенная гипопластическая анемия у новорожденного может быть обусловлена назначением левомицетина. У таких больных обычно имеются нейтропения и тромбоцитопения, ретикулоцитопения и гипоцеллюлярный ко­стный мозг. Лечение – трансплантация костного мозга.

Дефицитные анемии

Анемия недоношенных. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развив­шуюся в первые 2 месяца жизни, и позднюю – после 3 месяцев. Если относительно па­тогенеза поздней анемии недоношенных говорят о ведущей роли дефицита железа, то генез ранней анемии до сих пор не вполне ясен.

При рождении недоношенные дети не имеют дефицита железа и других гемопоэтических факторов (витаминов и др.). Темп прироста массы тела в первые месяцы постнатальной жизни у них гораздо больший, чем у доношенных детей. Поэтому на фоне угнетения эритропоэза, меньшей продолжительности, чем у доношенных детей, жизни эрит­роцитов (одной из причин является больший уровень у недоношенных, по сравнению с доношенными детьми, фетального гемоглобина) у них к 1,5-2 месяцам жизни, уровень гемоглобина крови снижается до 100 - 80г/л.

Причиной этого является низкий синтез эритропоэтинов, малая (или даже полное отсутствие) чувствительность костного мозга к эритропоэтинам. В связи с особенно­стями течения беременности и питанием матери, ее соматическими заболева­ниями могут развиться дефициты железа (гипохромный, микроцитарный ха­рактер анемии, другие клинические признаки дефицита железа), фолиевой кислоты (макроцитоз эритро­цитов, гиперсегментация нейтрофилов, умеренные лейкопения и тромбоцитопения, гиперпластический костный мозг с мегалобластоидными изменениями, задержка прибавок массы тела и роста, психомоторного развития), витамина Е (анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз, укороченная про­должительность жизни эритроцитов, иногда гемолитические кризы, отеки, тромбоцитоз), витамина В₁₂ (макроцитарная мегалобластическая анемия, глоссит, «лакированный язык», снижение аппетита и прибавок массы тела, умеренное увеличение печени и селезенки, неврологические расстройства по типу периферической миелопатии и др.). Дефицит витамина Е особенно характерен для детей с очень низкой массой тела, длительно получавших кислородотерапию из-за избыточной активации у них перекисного окисления липидов и ограни­ченной активности ферментов антиоксидантной защиты (прежде всего низкой активности супероксиддисмутазы).

Клинически ранняя анемия недоношенных проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 80 г/л – снижением двигательной активности и мышечного тонуса, тахи­кардией с нежным систолическим шумом на верхушке, тахипноэ, приступами апноэ, ухудшением аппетита и прибавок массы тела.

Лечение ранней анемии недоношенных сводится к выявлению и устранению причин, которые могли вызвать другие виды анемий. Важ­но рациональное питание, а при искусственном вскармливании – использова­ние только смесей, адаптированных для недоношенных детей. Важны прогулки на улице, массаж и гимнастика, профилактика рахита.

Специфическая терапия не разработана. При клинико-лабораторном выявлении упомянутых выше дефицитов соответственно отдельным детям может быть показано лечение препаратами железа или фолиевой кислотой, всем глубоко недоношенным детям – лечение витамином Е в дозе 25 ИЕ/сутки.

Используется препарат эпокрин (200 ЕД/кг 3 раза в неделю, курс 10 инъекций) в комбина­ции с препаратами железа (2 мг/кг/сутки элементарного железа внутрь).

Показанием к переливанию эритроцитной массы считается концентрация ге­моглобина в крови менее 65-70 г/л, гематокрит менее 0,3, хотя гемотрансфузии могут быть показаны и при более высоких уровнях гемоглобина (но обычно не выше, чем 90 г/л), если у ребенка с анемией при отсутствии других причин обнаруживаются тахикардия более 160 в 1 минуту, тахипноэ более 60 в 1 минуту, приступы апноэ или кардиомегалия (на рентгенограмме). Признаки гипоксии у глубоко недоношенного ребенка могут быть показанием для трансфузии эритроцитной массы при уровне гемоглоби­на 80-90 г/л.

Прогноз при ранней анемии недоношенных благоприятный. Для профилактики поздней анемии недоношенных с 1-1,5-месячного возрас­та им следует назначать препараты железа – 2 мг/кг/сутки 3 раза в день внутрь (доза по утилизируемому железу).

Железо-, витамино-, протеинодефицитные анемии. Микроэлементодефицитные анемии как первичные на первом месяце жизни развиваются исключитель­но редко. Уровни железа, трансферрина, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови матерей. Даже если у матери во время беременности был легкий или средней тяжести дефицит железа либо указанных витаминов, то в пуповинной крови уровни их нормаль­ные. В то же время дети, родившиеся от таких матерей, имеют меньшие депо железа и уже в первом квартале жизни (особенно недоношенные с очень малым сроком гестации) склонны к развитию клинически выраженных проявлений этих дефицитов. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда до­бавляют среди прочих ингредиентов железо, витамины В_с, Е, В12. Склонны к развитию дефицитов витаминов дети, находящиеся на полном парентераль­ном питании, после хирургической резекции части кишечника (синдром короткой кишки), с мальабсорбцией. Поэтому и предусмотрено обяза­тельное добавление к питанию витаминов.