Гипертензия
Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении либо превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Тяжелая гипертензия
Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении либо более или равно 110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт. ст. считается пограничным, не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.
Протеинурия
Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа либо в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа (2a).
Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Отеки
Умеренные отеки наблюдаются у 50—80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Клинически важно различать легкую (О13) и тяжелую (О14) преэклампсию.
Легкая преэклампсия лечения не требует, показано только тщательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении следующих условий: пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью.
Тяжелая преэклампсия:
• тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия или
• любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:
o церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);
o олигурия (менее 30 мл/ч);
o боль в эпигастральной области;
o рвота;
o обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);
o количество тромбоцитов менее 100 тыс. × 109/л;
o нарушение функции печени;
o отек легких;
o гипотрофия плода.
3 В женской консультации
Наблюдение за беременной. При повышении АД, белка в моче, отеков госпитализировать в стационар и решать вопрос о дальнейшем ведении беременной.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПО ТЕМЕ:
• При этом беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы 3-го уровня (3a), при отсутствии такой возможности — в ближайшую больницу 2-го уровня машиной скорой помощи со специализированной бригадой (реанимационной) после стабилизации состояния на месте (3a).
• Необходимо начать интенсивную терапию: сульфат магния и, по показаниям, гипотензивные препараты (см. ниже).
В родильном отделении
В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу же осматривает дежурный врач. Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом- реаниматологом. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ. Любые перемещения пациентки
по отделению осуществляются только на каталке. Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родовой блок.
При сроке беременности до 34 нед беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар 3-го уровня.
В приемном покое (CITO!) при тяжелой преэклампсии
• измерение АД;
• общий анализ мочи (белок);
• клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).
В стационаре
• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ);
• коагулограмма;
• кровь на группу и совместимость;
• КТГ, УЗИ + допплерометрия;
• влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения, нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.
Показания для срочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
• тяжелая преэклампсия;
• ухудшение состояния плода;
• прогрессирование симптомов преэклампсии.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
При незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) при возможности провести подготовку простагландинами Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной (всегда), гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии).
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная или постоянная КТГ) и пациентки. Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия — спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
• трудности при интубации из-за отека гортани;
• высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
• высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов.
Лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожного и гипотензивного.
Противосудорожная терапия
• Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная (1a).
• Начальная доза — 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20 мл в течение 5—10 мин (1a).
• Поддерживающая доза 1—2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата). Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.
• Магнезиальная терапия может быть начата на любом сроке беременности, в родах (консервативных и оперативных) и послеродовом периоде и должна проводиться в непрерывном режиме.
• Признаками передозировки сульфата магния являются: o ЧД — менее 12 в минуту;
o олигурия (менее 30 мл/ч);
o отсутствие коленных рефлексов.
При передозировке сульфата магния — прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) нежелательно.
Гипотензивная терапия
• Регулирование артериального давления следует начинать при АД более 160/100 мм рт. ст. (3a), при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90—95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
• Подбор гипотензивных средств — индивидуальный.