Катетеризация центральных вен

Практическое руководство по безопасной катетеризации центральных вен 2017

Комитет безопасности Японского общества анестезиологов

Received: 2 February 2018 / Accepted: 15 October 2019; Journal of Anesthesia

Перевод: Баскевич М.А. врач анестезиолог-реаниматолог

Вступление

Катетеризация центральных вен - инвазивная медицинская процедура, широко применяющаяся в педиатрии и у взрослых пациентов не только для измерения центрального венозного давления, а также для обеспечения непрерывного введения лекарственных препаратов. Анестезиологи регулярно выполняют катетеризацию во время оказания медицинской помощи; таким образом, им необходимо полностью понять как это делать безопасно и с минимальными рисками и выполнять ее должным образом. Это руководство описывает текущие знания о центральной венозной катетеризации и предлагает методики для данных процедур. Обратите внимание, что в пунктах этого руководства описаны общие принципы. Показания к катетеризации в конкретных случаях должны быть выставлены ответственными врачами.

Информированное согласие

Опасные для жизни осложнения могут возникнуть при катетеризации центральных вен. Чтобы избежать осложнений, преимущества и недостатки различных методик и локализаций катетеризации должны быть рассмотрены, в том числе альтернативные инструменты для размещения центрального венозного катетера, использование постановки ЦВК через периферические вены (PICC) в определенных случаях или использование других методик. Медицинские институты, больницы и клинические департаменты должны стандартизировать подходы и методы катетеризации для обеспечения безопасности данной процедуры.

Показания для анестезиологов к катетеризации центральных вен можно разделить на две большие категории: во-первых, когда их просят выполнить постановку ЦВК в случаях, не связанных с хирургическими вмешательствами, например, когда катетер должен быть установлен в течение длительного периода времени для долгосрочной терапии, например, противоопухолевая лекарственная терапия для детей; и во-вторых, когда это является частью серии этапов, необходимых для анестезиологической помощи при операциях.

В последних случаях катетер обычно удаляется через короткий промежуток времени. Риск заражения отличается между этими двумя категориями. При катетеризации, выполняемой для длительных терапевтических целей, психологическое состояние пациента и другие факторы должны быть учтены, в отличие от катетеризации связанной с анестезиологическим пособием при операциях. В любом случае, процедура должна быть объяснена пациенту и членам его / ее семьи, и информированное согласие должно быть получено заранее. В случаях, когда необходима центральная венозная катетеризация в экстренном порядке, предпочтительно объяснить процедуру заранее, даже просто членам семьи. Если процедура является частью жизненно важного лечения, например, в условиях реанимационного отделения, следует объяснить все как можно скорее после процедуры, чтобы проинформировать пациента. Если рентгенография или другие обследования необходимы после катетеризации, это также должно быть объяснено пациенту.

Объяснения должны быть максимально полными, в какой области, как, почему центральная венозная катетеризация необходима, осложнения, которые могут возникнуть, и как осложнения будут отслеживаться. Техники и осложнения описаны ниже. Если продолжительность катетеризации становится дольше, чем ожидалось, дополнительное объяснение должно быть дано, а также согласие должно быть получено, когда необходима замена катетера.

Катетеризация центральных вен

Понимание анатомии места пункции

Выполнение безопасной катетеризации требует не только технического мастерства, но и знания анатомии места пункции. Ниже кратко изложены анатомические ориентиры каждого места пункции и областей, где требуется особая осторожность.

Внутренняя яремная вена

Внутренняя яремная вена (IJV) лежит подкожно на глубине около 1 см в пределах т.н. треугольника Седилота на шее, который образован грудной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (рис. 1). В этом месте IJV проходит примерно параллельно трахее. Центральный доступ, при котором пункция выполняется из вершины этого треугольника по направлению к ипсилатеральному соску, позволяет избежать ошибочной пункции общей сонной артерии. Оператор должен помнить, что направление иглы не совпадает с путем IJV. Это означает, что если однажды игла не пунктирует IJV на должной глубине, никогда не пробуйте пунктировать IJV более глубоко. Когда используешь центральный доступ и превышаешь обычную глубину локализации вены, могут быть проколоты подключичная артерия или легкие. Различные маленькие артерии лежат позади IJV, включая отходящий от подключичной артерии тиреоцервикальный ствол, нижняя щитовидная артерия, поперечная шейная артерия, и надлобаточная артерия, а также позвоночная артерия и другие сосуды, которые находятся в опасности пункции во время этой процедуры. Чтобы избежать по ошибке пункции одной из этих артерий, врачи должны избегать глубокого продвижения иглы или пункции посередине треугольника Седилота (рис. 2).

Когда IJV приближается к ключице, она входит в средостение; следовательно, при пункции в этой области врачам нужно быть осторожными с медиальным изгибом IJV. Если предположить, что IJV идет по прямой линии, создается риск не только пропустить сосуд, но и направить иглу к легкому.

Рис. 1 Треугольник Седилота. Треугольник Седилота включает в себя грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и ключицу. Треугольник может быть визуализирован или определен пальпаторно. В большинстве случаев внутренняя яремная вена расположен в треугольнике. Кроме того, при катетеризации внутри треугольника есть преимущество простоты обращения с иглой и расширителем из-за тонкого слоя ткани между поверхностью кожи и веной.

Рис. 2 Анатомические ориентиры для предотвращения механических осложнениий. «а» Сосуды и нервы, окружающие внутреннюю яремную вену. «b» увеличенная фигура пунктирной площади в части «а», показывая прозрачный вид внутренней яремной вены и окружающие сосуды и нервы. IJV внутренняя яремная вена, CA сонная артерия, SA подключичная артерия.

Подключичная вена

Подключичная вена (SV) обычно располагается в медиальной трети дорсальной стороны ключицы. Чтобы пунктировать SV, с этой точки, стремитесь пунктировать в области короткого и узкого промежутка между ключицей и костно-ключичной связкой, которая расположена на медиальной стороне первого ребра. Классическое место пункции и методика заключается в прямом введении иглы от подключичной ямки (область на боковой поверхности ключицы, где мышца становится тонкой, между боковым краем большой грудной мышцы и медиальным краем дельтовидной мышцы) в промежуток между медиальной частью ключицы и медиальной частью первого ребра. Другим местом пункции является непосредственно средняя треть дорсальной стороны ключицы. Что бы ни использовалось, пункция выполняется в непосредственной близости от подключичной артерии или легкого, при пункции которого возможен пневмоторакс. Повреждение обоих структур одновременно приведет к развитию гемопневмоторакса.

Недавно появились данные о использовании ультразвука при пункции SV (точнее, подключичной части подмышечной вены: пункция IAV). Однако, в настоящее время, только опытные врачи имеют достаточно высокий уровень успеха и низкий уровень осложнений при данной методике пункции SV. Таким образом, новым врачам следует воздерживаться от использования данной методики пункции.

Бедренная вена

Пункция бедренной вены (FV) обычно описывается в области 2 пальцев каудально от паховой связки и медиальнее бедренной артерии. Будьте осторожны, чтобы не пройти пункционной иглой к верхней части паховой связки. Особенно на правой стороне, если игла достигает верхней стороны паховой связки (наружная подвздошная) артерия наложена на (наружная подвздошная) вену, что позволяет легко ошибиться и получить прокол артерии. Если это произойдет, может возникнуть массивное кровотечение в забрюшинном пространстве или брюшной полости.

ЦВК установленный через периферическую вену

Традиционно, установленный через периферическую вену центральный катетер (PICC) заканчивается в верхней полой вене и устанавливается через подкожную вену около локтя [обычно вена базилика (BV)]. В этой области, движения в локте могут привести к тому, что катетер будет тереться о кожу и вызывать флебит. Кроме того, катетеризация маленькой по диаметру BV около локтя может препятствовать кровотоку и вызвать образование тромба. В последнее время ультразвуковая визуализация при пункции BV на плече стала основной методикой PICC. BV на плече относительно большая по диаметру; таким образом, кровоток с меньшей вероятностью будет затруднен. Тем не менее, обычно трудно визуализировать вену невооруженным глазом в этой зоне; Таким образом, ультразвуковая навигация необходима для осуществления данной методики.

Методы катетеризации

Техника пункции по анатомическим ориентирам

Методы центральной венозной катетеризации в основном классифицируются на две группы: по анатомическим ориентирам, которые используют грубые анатомические ориентиры на поверхности тела, и с помощью ультразвукового метода, при котором используют ультразвуковые изображения. В ультразвуковых методах, ультразвуковое исследование перед процедурой (предварительное сканирование) проводится до момента пункции для визуализации области вокруг целевой вены с помощью ультразвукового изображения. При подобном статическом подходе пункция выполняется после понимания позиционных отношений анатомических ориентиров на поверхности тела. (В Японии, это называется «метод создания карты», потому что он включает в себя маркировку кожи.) В режиме реального времени, пункция выполняется под визуализацией ультразвуком. Предварительное сканирование всегда выполняется даже при применении визуализации в режиме реального времени.

Предварительное сканирование перед процедурой (статическая УЗ навигация).

Целью предварительного сканирования является не только подтверждение местоположения артерий и вен (вены легко сплющиваются под давлением ультразвукового датчика, в то время как артерии сопротивляются давлению и возникает пульсация артерии под датчиком). Цели предварительного сканирования включают в себя (1) оценку подходит ли вена для пункции (наличие или отсутствие вены-мишени, наличие или отсутствие венозного тромбоза), (2) оценка риска во время пункции (извилистые или изгибающиеся вены, позиционное отношение к артериям, отношение к окружающим тканям), (3) постпроцедурная оценка риска (диаметр вены: катетеризация может уменьшить кровоток в малых венах, при котором может произойти образование тромба или возникнуть стеноз вены) (рис. 3). Предварительное сканирование является полезным методом оценки риска и должно быть выполнено, если это возможно, даже когда используется методика анатомических ориентиров. Когда выполняется предварительное сканирование перед тем, как использовать метод анатомических ориентиров, положение целевой вены подтверждается ультразвуком. Поэтому данное руководство рекомендует ультразвуковую навигацию перед катетеризацией любых центральных вен.

Рис. 3 Маленькие артерии кзади от IJV. «а» Ультразвуковая визуализация IJV и CA в середине треугольника Sedillot. «b» Цветовой допплер показывает несколько артерий (звездочка) по дорсальной части IJV, что говорит о высоком риске ошибочной пункции артерии, если задняя стена IJV будет проткнута пункционной иглой. IJV внутренняя яремная вена, CA общая сонная артерия.

Выбор места пункции

Целевые вены для центральной венозной катетеризации включают в себя IJV, SV (IAV с ультразвуковыми методами), FV и BV (PICC). В таблице 1 приведены характеристики каждого места пункции. Место пункции должно быть определено учитывая (1) характеристики данной области, (2) риски специфические для пациента, и (3) оценки риска, основанной на предварительном УЗ сканировании. Заболеваемость катетер-ассоциированными инфекциями кровотока, как сообщается, самая низкая у SV и самая высокая у FV (Руководство CDC), но другие исследования не нашли никакой разницы в показателях заражения между местами катетеризации. Последний отчет указывает, что катетер-ассоциированные инфекции кровотока встречаются реже при катетеризации SV и что нет большой разницы между IJV и FV. Тем не менее, многие медицинские учреждения не занимаются инфекционным контролем; таким образом, данное руководство рекомендует перейти с катетеризации FV к другому центральному венозному доступу. Кроме того, катетеризация FV не рекомендуется в связи с высоким риском образования тромба, связанного с этой процедурой. PICC, который имеет низкий риск механических осложнений, следует рассмотреть для пациентов с высоким риском катетеризации других вен.

Таблица 1. Характеристика возможных мест пункций центральных вен

Синдром pinch-off возникает, когда катетер проводится через связку между первым ребром и ключицей, что приводит к компрессии катетера при перемещении руки, что приведет к частым окклюзиям при инфузии и в конечном итоге даже к возможному «отламыванию» части катетера.

Оценка риска

Пациент-специфичные риски включают в себя ожирение (индекс массы тела > 30) или низкая масса тела (истощение; индекс массы тела <20), отек, хирургическая рана, кардиостимулятор, или инфекция в месте пункции, лучевая терапия, коагулопатия (или нескорректированная антикоагулянтная терапия, антиагрегантная терапия) и невозможность находиться в положении лежа (повышение внутричерепного давления, сердечная недостаточность). Наличие этих рисков делает центральную венозную катетеризацию еще опаснее; Таким образом, решение о катетеризации и выбор места пункции следует тщательно продумать в таких случаях. Вышеупомянутый PICC является одним из методов предотвращение риска. Информация, необходимая для оценки риска, включает в себя телосложение пациента (рост, вес, внешний вид), общее состояние (недоедание, обезвоживание, наличие /отсутствие гиповолемии), физиологические показатели (данные аускультации), рентгенограммы (изображения компьютерной томографии могут предоставить более точную оценку), клинический анализ крови, биохимия крови, гемостазиограмма, анамнестические данные, и текущая история болезни (с используемыми лекарственными препаратами) (см."Факторы риска"). Нормальные критерии безопасности риска кровотечения являются количество тромбоцитов 50000 / мл3 или выше, протромбиновый международный нормализованный коэффициент (PT-INR) 1,8 или меньше, и активированное частичное тромбопластиновое время не более чем в 1,3 раза больше верхнего предела нормы. Решение о пункции должно быть сделано после полного рассмотрения состояния пациента, рисков и выгоды. Поэтому оценка риска должны быть выполнена до момента пункции.