Процедура выполняется в следующем порядке: (A) мониторинг и подготовка специальной тележки для экстренной помощи пациенту, (B) позиционирование пациента, (C) предварительное УЗ сканирование, (D) максимальный стерильный барьер, меры предосторожности (MBP), (E) проверка комплекта катетера, (F) тайм-аут, (G) дезинфекция, (H) пункция и катетеризация, и (I) подтверждение местоположения катетера.
А. Мониторинг и подготовка специальной тележки для экстренной помощи пациенту
Мониторинг необходим; Таким образом, любые механические осложнения, которые могут возникнуть при пункции (кровотечение, пневмоторакс, гемопневмоторакс, аритмия, обструкция дыхательных путей из-за гематомы, инфаркт мозга и т. д.) быстро диагностируются и своевременно лечатся. При этом используются периферическое насыщение артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия), электрокардиография, сфигмоманометр, аускультация грудной клетки согласно Руководству JSA по мониторингу для безопасной анестезии. Когда проводится ИВЛ, капнометрия и графический мониторинг при ИВЛ (давление в дыхательных путях, кривая объема и потока) полезны для обнаружения непреднамеренной дислокации интубационной трубки, перегиба интубационной трубки, или других проблем, которые могут возникнуть, когда пациент накрыт стерильными пеленками. Если пациент в сознании, общайтесь с ним / ней на протяжении всей процедуры. Не просто попытайтесь заручиться поддержкой пациента, но выслушайте их жалобы, чтобы быстрее обнаружить возможные осложнения.
Специальная тележка для экстренной помощи пациенту должна быть снабжена оборудованием, необходимым для обеспечения проходимости дыхательных путей в чрезвычайной ситуации (кислородная маска, интубационные трубки, инструменты для интубации, кислородный баллон и т. д.), дефибриллятор, медикаменты для терапии критических состояний и др.
В. Позиционирование пациента
Основной позицией для пункции IJV или SV (IAV) является положение Тренделенбурга с углом наклона кровати 10 ° -20 °. При пункции под общей анестезией подходит угол около 10 °. В этой позиции IJV увеличивается в размерах, что облегчает пункцию (SV также несколько увеличивается, и риск воздушной эмболии снижается (см. «Воздушная эмболия»)). Добавление маневра Вальсальвы повышает венозное давление, которое, как считается, помогает предотвратить дислокацию иглы через заднюю стенку вены. Коррекция параметров ИВЛ в виде создания положительного давления в конце выдоха около 5–10 см Н2О также помогает увеличить венозное давление. Пункция FV выполняется в горизонтальном или обратном положении Тренделенбурга. При пункции IJV шея должна быть повернута на 30 ° в сторону противоположную пункции. Чрезмерный поворот головы может создать большее перекрытие IJV сонной артерией (СА), что увеличивает риск ошибочной пункции СА. Когда грудинно-ключично-сосцевидная мышца нечетко визуализируется или если у пациента короткая шея, кладя валик или какой-то другой предмет под плечо на стороне пункции можно помочь визуализировать грудинно-ключично-сосцевидную мышцу.
C. Предварительное УЗ сканирование (описано выше)
D. Максимальные стерильные барьерные меры предосторожности (MBP). MBP необходимы. При MBP оператор одевает маску, шапку (покрывающую все волосы), стерильные перчатки и стерильный халат, и накрывает пациента большими стерильными простынями (см. «Инфекционный контроль при центральной венозной пункции и лечение катетер-ассоциированных инфекций).
E. Проверка комплекта катетера
Наборы для центральной венозной катетеризации подразделяются на три типа в зависимости от используемой техники пункции. При технике Сельдингера, направляющий металлический проводник вставляется в иглу, затем расширитель используется для расширения прокола, и, наконец, по проводнику устанавливается катетер. В модифицированной методике Сельдингера используется игла с канюлей. После пункции, проводник вводится через канюлю (то есть все методы, которые используют проводник, могут быть классифицированы по методике Сельдингера). Обе техники используют пункционные иглы с относительно небольшим диаметром. (Обычно используются иглы 18 G или более тонкие. При ультразвуковом контроле, даже иглы от 20 до 22 G могут быть визуализированы, и маленькие иглы выгодно используются, потому что они минимально инвазивны для вены). Существует также техника катетеризации через иглу / канюлю (при данной технике канюля может быть расщеплена на 2 части), которая использует иглу большого диаметра (16 G или больше) для пункции, затем катетер проводится непосредственно через иглу или через канюлю (проводник не используется).
Потому что неудачные пункции менее инвазивны при использовании маленьких игл, это руководство рекомендует методику Seldinger или модифицированную технику Сельдингера. Убедитесь, что в комплекте катетера нет дефектов. В частности, необходимо выполнить следующую проверку, если (1) физиологический раствор может быть введен через катетер и (2) проводник можно провести в пункционную иглу или расширитель. Читать инструкции по эксплуатации заранее для любых незнакомых наборов (это не только экономит время во время процедуры, но и может помочь предотвратить несчастные случаи из-за неправильного использования).
F. Тайм-аут
Тайм-аут имеет важное значение для медицинской безопасности. Персонал должен подтвердить имя пациента, цель катетеризации, место пункции, специфичные для пациента риски и определить метод дезинфекции (наличие или отсутствие аллергии), а затем начать дезинфекцию.
G. Дезинфекция
Место пункции должно быть продезинфицировано 1% хлоргексидином– спирт или йод содержащим (повидон – йод). Перед использованием персонал должен подтвердить содержание всех медицинских жидкостей, утилизируйте остатки дезинфицирующих средств после использования (в частности, 1% хлоргексидин на спиртовой оснвое является прозрачным; нужно быть осторожными, чтобы не принять его за физиологический солевой раствор). Пациенты с аллергией на спирт должны быть продезинфицированы с использованием йодистого состава (повидон – йод). Оператору следует вымыть руки перед проведением процедуры и провести MBP после дезинфекции рук дезинфицирующим средством.
H. Пункция и катетеризация
Пункция выполняется, как описано выше, с помощью ультразвукового контроля с применением либо статического подхода (расположение целевой вены подтверждается в предварительном сканировании, позиционные отношения с анатомическими ориентирами на поверхности тела, и направление пункции и глубина оценены) либо подхода в реальном времени.
Далее мы рассмотрим общий подход к катетеризации центральной вены на примере пункции IJV.
Статический подход (метод создания карты)
Подтвердите местоположение IJV в треугольнике Sedillot во время предварительного сканирования (если необходимо, нарисуйте карту, используя ручку, рисующую на коже - вот почему статический подход также называется методом создания карты) (рис. 4).
1. При предварительном УЗ сканировании измерьте приблизительное расстояние до IJV, если выполнить пункцию под углом 30–45 ° к коже, используйте это расстояние как ориентир, чтобы не погружать иглу более глубоко.
2. Перед основной пункцией выполните пробную пункцию, используя маленькую иглу (22–23 G). Это делается для подтверждения УЗ ориентиров, т.е. направление и глубина пункции подтверждается ультразвуком.
3. Убедитесь, попала ли игла в вену, приложив небольшое отрицательное давление к поршню шприца, чтобы увидеть аспирируется ли кровь в шприц (обратный поток крови).
4. Если наблюдается обратный кровоток, запомните направление и глубину пункции для основной пункции [красная пунктирная стрелка показывает направление пункции (рис. 4а)].
5. При выполнении основной пункции используется игла большего размера, чем при пробной пункции, при этом затрудняется проникновение иглы через переднюю стенку вены и имеется тенденция к более глубокому проведению иглы (рис. 4б). Пункция на большую глубину, чем необходимо увеличивает вероятность осложнений; Таким образом, следует проявлять достаточную осторожность. (Отсутствие тока крови даже после пункции на предполагаемую глубину указывает на сильную вероятность того, что как передняя, так и задняя стенки вены были проколоты. Если это так, медленно начните выводить иглу с созданием отрицательного давления в шприце. Если задняя стенка была проколота, обратный поток крови появится, как только игла вернется в просвет вены).
6. Изучите силу и цвет обратного тока крови, чтобы исключить ошибочную пункцию артерии. Однако, если скос иглы касается задней стенки вены или если у пациента плохое кровообращение (например, пациент находится в состоянии шока), решение не может быть принято на основе только силы обратного кровотока. Кроме того, у пациентов с анемией или на ИВЛ, пункция артерии не может быть подтверждена только цветом крови. При ошибочной артериальной пункции, если происходит дилатация места пункции расширителем, это приводит к большему повреждению артерии и приводит к вторичным осложнениям. Если есть сомнения, возьмите образец крови на анализ газового состава крови, присоедините небольшую удлинительную трубку для измерения центрального венозного давления или прикрепите монитор инвазивного давления для оценки формы волны артериального давления (см. «Подтверждающие манипуляции, позволяющие избежать механических осложнений »).
7. Как только подтверждается, что артерия не была ошибочно пунктирована, вставьте проводник. При этом убедитесь, что сопротивление при погружении проводника отсутствует. Не вставляйте проводник глубже 20 см. При погружении проводника глубоко появляется риск стимулировать проводящие пути в сердце, что может вызвать аритмию. Если аритмия возникает, немедленно вытащите проводник и дождитесь восстановления нормального синусового ритма (иногда может быть необходима дефибрилляция).
8. При установке расширителя держите наружный конец проводника и вставьте расширитель в него, так чтобы предотвратить проводник от сгибания. Расширитель должен быть вставлен не более чем на 5 см; следовательно, будьте осторожны, чтобы не вставить его глубже, чем необходимо. (У пациентов с толстой шеей, использовать ультразвук для измерения необходимой глубины погружения, затем вставьте расширитель осторожно.) Установка расширителя глубоко может повредить вену.
9. Вставляя катетер, держите наружный конец проводника, чтобы предотвратить погружение проводника вместе с катетером в пациента. Катетер помещается на глубину около 13 см у стандартного взрослого (12-15 см, расчет по росту). Есть одна простая методика расчета глубины постановки катетера, путем сложения длины между точкой пункции (как правило, вершина треугольника Sedillot's на правой стороне шеи) и правым грудино-ключичным суставом.
10. Фиксация ЦВК выполняется в обязательном порядке.
Рис. 4 Статический УЗ подход. Треугольник показывает треугольник Седилота. Линия, боковая к треугольнику Седилота, указывает местоположение IJV подтверждено с помощью УЗ. В некоторых случаях IJV находится вне треугольника Седилота.
УЗ контроль в режиме реального времени.
Широко подразделяется на две категории на основе позиционных отношениий между веной и иглой при УЗ.
Техника УЗ по короткой оси вне плоскости
При этой методике игла погружается под УЗ контролем с расположением датчика по короткой оси вены; таким образом, игла пересекает ультразвуковой луч. В основном используется для пункции IJV и FV. Это полезно, потому что позиционные отношения с артерией легко определить, но недостаток методики в том, что трудно понять, где находится игла, пока она не войдет в плоскость луча ультразвукового сканирования. Кроме того, отличить наконечник от стержня иглы при данной методике УЗ контроля может быть трудно. Следовательно, если игла выходит за пределы плоскости сканирования и проходит через вену, наконечник может проколоть артерию или легкое.
На рисунке 5 показана сложность дифференциации кончика и стержня иглы на ультразвуковом изображении. На рис. 5а кончик иглы (пунктирный красный круг) находится на УЗ луче. На рис.5b ультразвуковое изображение изображает часть стержня иглы (пунктирный красный круг). Интенсивность стержня иглы больше, чем у наконечника на рис. 5а, что часто приводит к ошибкам. Можно наблюдать депрессию передней стенки вены (желтая пунктирная линия). Это показывает, что игла находится вне плоскости ультразвукового луча и касается передней стенки.
Если пункция выполняется только путем визуализации вены по короткой оси, есть вероятность, что направление пункции будет отличаться от хода вены. Это может привести к ситуации, когда игла проникает в вену по диагонали, что может привести к неудачной пункции.
Чтобы восполнить эти недостатки, выполните тщательное предварительное УЗ сканирование, чтобы подтвердить ход вены и выполнить пункцию по ходу сосуда. Также важно постоянно идентифицировать местоположение иглы во время пункции. Важно понимать, что кончик иглы не распознается сразу, но как только попадает в плоскость УЗ луча, выглядит как гиперэхогенная точка. Как показано на рис. 5, если гиперэхогенная точка на УЗ видна на протяжении всего введения иглы, весьма вероятно, что это не кончик иглы, а стержень иглы.
Рис. 5 Техника УЗ по короткой оси вне плоскости. Желтой пунктирной линией показана ямочковидная деформация передней стенки вены. Это указывает на то, что игла достигла передней стенки вены и толкает ее. Белая точка обозначает стержень иглы.. «а» Кончик иглы (пунктирный красный круг) находится на ультразвуковом луче. «b» Ультразвуковое изображение показывает часть иглы (пунктирный красный круг).
Теория УЗ по короткой оси вне плоскости
Два типа УЗ сканов должны быть объединены, чтобы понять ход целевой вены. Сначала выполняется развертка, в которой датчик проносится по траектории судна как «метла» (около 2 см). Датчиком нужно манипулировать так, чтобы вена всегда была в центре ультразвукового изображения (рис. 6).
Рис.6. Метод развертки (воспроизведено из [12]). W, сканирование не следует по ходу сосуда; Таким образом, целевая вена, которая была в центре изображения, движется к краю изображения; R, сканирование следует по ходу сосуда, вена остается всегда в центре изображения. При правильном выполнении вена остается в центре изображения во время развертки, сканирование идет по ходу сосуда.
Следующая техника включает в себя «качание» датчика, по типу веера (около 30 °, рис. 7). Также как при предыдущей технике, датчиком нужно манипулировать так, чтобы вена постоянно находилась по центру УЗ изображения (рис. 7).
Рис. 7 Метод «качания» (воспроизведено из [12]). W, если датчик расположен не перпендикулярно длинной оси вены, вена переместится в край изображения, когда производятся качающие движения датчиком; R, если датчик расположен перпендикулярно по длинной оси вены, вена будет оставаться в центре изображения, когда производятся качающие движения датчиком.
Объединение этих двух методик сканирований гарантирует, что датчик расположен абсолютно перпендикулярно вене. Т.о., если пункция производится по направлению к центру УЗ датчика, игла будет продвигаться к центру вены (рис. 8).
Рис. 8 Датчик, расположенный перпендикулярно траектории сосуда.
Важно подтвердить местоположение кончика иглы, чтобы убедиться, что задняя стенка не перфорирована (описано выше). При технике короткой оси вне плоскости, вена пересекает плоскость сканирования; Таким образом, игла направляется в область ультразвукового сканирования. Кончик иглы визуализируется не строго после начала пункции при этом методе, а лишь тогда, когда он проходит через луч УЗ сканирования; таким образом, Для лучшей визуализации кончика иглы в реальном времени опирайтесь на вышесказанные теоретические аспекты (рис. 9).
Рис. 9 Манипуляции с иглой и визуализация конца иглы. «а» игла направляется в плоскость сканирования, «b» первая гиперэхогенная точка, которая появится, - это кончик иглы. «c» Далее, плоскость сканирования немного смещена вперед, что приводит к исчезновению гиперэхогенной точки. «d» Игла снова медленно продвигается в плоскость сканирования, при этом появляется гиперэхогенная точка. «e» Повторяя эту манипуляцию, игла постепенно достигает целевой вены. F Когда кончик иглы касается передней стенки вены, она создает небольшую ямочку, превращая вену в форму сердца. Проталкивание иглы в вену умеренно резким движением позволяет перемещаться на небольшое расстояние так, чтобы игла проникала только через переднюю стенку. (Венозное давление обычно низкое; таким образом, если игла нажата медленно в переднюю стенку и кончик достигает задней стенки, он может проникнуть и через заднюю стенку.) «g» Наконец, передняя стенка возвращается к своей первоначальной форме, стержень иглы появляется в поле зрения, и конец иглы может быть уже не виден. «h» Чтобы увидеть конец иглы, сдвиньте линию сканирования вперед.
Техника УЗ по длинной оси в плоскости
При этой технике игла продвигается в плоскости сканирования ультразвука, который визуализирует длинную ось вены. В отличие от техники УЗ по короткой оси вне плоскости, пункция действительно выполняется в реальном времени. Хотя эта техника наиболее реальна при катетеризации IJV, когда используется маленький датчик, т.к. затруднительно применение датчиков обычного размера на шее маленьких взрослых из-за нехватки места для манипулирования. Эта техника особенно полезна с IAV. С техникой УЗ по длинной оси в плоскости, пенетрация иглой как передней, так и задней стенок вены встречается не часто, но игла может проткнуть вену насквозь, если направлена от передней стенки к одной из боковых стенок вены. Адекватная визуализация длинной оси центра вены, предотвращает направление иглы в сторону боковой стенки (рис. 10).
Рис. 10 Техника УЗ по длинной оси в плоскости. Чтобы выполнить процедуру безопасно, оператор должен определить центр вены, используя «метод сканирования боковых стволов», который включает в себя следующие шаги: во-первых, поверните дистальную часть УЗ датчика вправо пока правая боковая стенка не будет идентифицирована (желтая стрелка показывает направление поворота). Боковая стенка имеет форму пули из-за слияния передней и задней стенок. Во-вторых, поверните дистальную часть зонда влево, чтобы визуализировать левую боковую стенку аналогичным методом. После определения дистального центра вены, нужно повторить те же манипуляции на проксимальной стороне вены для оценки проксимального центра вены. В-третьих, оператору нужно получить продольное ультразвуковое изображение центра вены. Наконец, с помощью направляющей иглы и / или личных навыков продвиньте иглу в ультразвуковом луче, который поможет предотвратить «пенетрацию вену от передней к боковой стенки».
Подтверждение положения проводника
В режиме реального времени ультразвук используется не только во время пункции, но и для подтверждения положения проводника внутри вены. Если трудно визуализировать небольшой проводник с помощью ультразвука, можно аккуратно подвигать проводник: вставлять и извлекать проводник на небольшое расстояние (около 5 мм) облегчает визуализацию местоположения проводника. Если проводник при этом входит в контакт с задней стенкой вены, он не будет пенетрировать заднюю стенку (рис. 11; см. «Основные механические осложнения и их контрмеры»).
Рис. 11 Визуализация проводника. Белая стрелка указывает на точку входа проводника в вену. V длинная ось внутренней яремной вены, AW передняя стенка внутренней яремной вены, PW задняя стенка внутренней яремной вены.
Если проводник ошибочно был проведен в сосуд, не предназначенный для локализации дистального конца ЦВК, вена может быть повреждена при вставлении расширителя. Например, проводник, вставленный через правую IJV может мигрировать в такие сосуды, как правая SV, левая брахиоцефальная вена или непарная вена. В такой ситуации, ультразвук может быть использован для подтверждения положения проводника. Для этого следуйте по его ходу придерживаясь центрального расположения. Тем не менее, если непреднамеренная миграция проводника в правую SV может быть подтверждена, может быть трудно обнаружить дислокацию в левую брахиоцефальную вену или непарную вену, используя УЗИ. Поэтому расширитель следует вставлять аккуратно, а манипуляции следует прекратить в случае каких-либо отклонений от нормы или появлении сопротивления при погружении. После катетеризации тщательно подтвердите, например, с помощью рентгенографии грудной клетки, что катетер локализован корректно.
Методы визуализации положения ЦВК
Убедитесь, что положение катетера корректно и что конец ЦВК находится в нужном положении с помощью рентгенограммы грудной клетки. Идеальным считается положение, когда конец катетера находится примерно параллельно со стенкой верхней полой вены, каудально к нижнему краю ключицы, между третьим ребром и четвертым / пятым грудным позвонком и краниально к бифуркации трахеи или правому главному бронху (рис. 12). Бифуркация трахеи обычно располагается выше входа в правое предсердие; Таким образом, лучше всего, если конец катетера будет выше бифуркации трахеи. Если возникает перфорация из-за эрозии стенки сосуда, может возникнуть гематома средостенья, может быть инфузия жидкости в грудную полость, возникновение аритмий или тампонады сердца (см. «Основные механические осложнения и их контрмеры»).
Катетеры, вставленные слева, должны идти параллельно стенке сосуда. Если кончик катетера вставленного из правой IJV находится в зоне A, он должен быть возвращен в зону B. В этом случае зона B является оптимальным местом для конца катетера.
Рис. 12 Оптимальное положение катетера. Зона А, от нижней части верхней полой вены до верхней части правого предсердия; зона B, место слияния правой безымянной вены с левой безымянной веной и верхней частью верхней полой вены; зона C, слияние периферической части безымянной вены с верхней половой веной.
Процедуры, позволяющие избежать механических осложнений
Распространение ультразвуковых аппаратов уменьшило частоту механических осложнений. Тем не менее, критические ситуации в следствие механических осложнений встречаются. По данным отчета 2004 года, при постановке ЦВК механическими осложнениями с самыми высокими показателями смертности были повреждение легочной артерии, гемоторакс, тампонада сердца и воздушная эмболия, в таком порядке. Любое из этих осложнений может привести к смерти или критической ситуации. Чтобы исключить их, убеждайтесь, что катетеры находятся в соответствующем положении и убедитесь, что расширитель или катетер по ошибке не вставлен в артерию.
Предпочтительные методы УЗ контроля при постановке ЦВК показаны на следующих рисунках. На рисунке 13 показан статический подход. При нем, принципиально важно проверить, что пункционная игла точно в вене. При достоверном положении иглы в вене, как правило, с дальнейшей постановкой ЦВК не должно быть проблем.
На рисунке 14 показан УЗ контроль в режиме реального времени.
Рис.13. Методы центральной венозной катетеризации со статическим УЗ контролем. * Венозная кровь не может быть подтверждена, используя только цвет или интенсивность обратного тока крови. ** Вставьте проводник около 10 см и вставьте по нему канюлю до ее основания, удалите проводник, затем подтвердите локализацию канюли, прикрепив удлинительную трубку для измерения давления, отображения кривой давления или выполните анализ газов крови. TEE, чреспищеводная эхокардиография
Рис. 14. УЗ контроль в режиме реального времени.
Рис. 15 Подтверждение расположения проводника с помощью ультразвуковых изображений. Пациент был 6-месячным ребенком проводник можно увидеть внутри внутренней яремной вены при визуализации по короткой оси (а). Тем не менее, одно это не может достоверно подтвердить, что конец проводника находится в сосуде. Визуализация по длинной оси показывает, что путь проводника постепенно становится параллельным стенки сосуда (б)