Критерием дифференциальной диагностики, позволяющим отличить бета-таласемию от других вариантов анемий, является выявление методом электрофореза повышенного содержания в эритроцитах гемоглобина HbF и HbA2.
План обследования.
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови на билирубин, железо.
- Электрофорез гемоглобина эритроцитов.
- Рентгенография черепа.
- Стернальная пункция.
- Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки.
Лечение.
Гетерозиготная форма бета-таласемии обычно не требует лечения. В отдельных случаях для увеличения эффективности эритропоэза назначают препараты фолиевой кислоты.
При гомозиготном варианте заболевания применяют инфузии отмытых эритроцитов для поддержки уровня гемоглобина в пределах 80-100 г/л. Для профилактики гемосидероза и вторичного гемохроматоза используют десферал. Препарат вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг/сутки для маленьких детей и 500 мг/сутки для подростков. Более эффективно внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,5-1 г в сутки со скоростью 15 мг/кг/час. При явлениях гиперспленизма, гемоглобинопатии Р, при которой кроме неэффективного гемопоэза происходит внутриселезеночный гемолиз эритроцитов, приходится выполнять операцию спленэктомии. При тяжелой форме заболевания, отсутствии выраженного гемосидероза показана трансплантация генетически совместимого костного мозга.
Прогноз.
На фоне поддерживающей терапии продолжительность жизни больных таласемией может достигать 20 лет. Более благоприятный прогноз у лиц с гетерозиготной (мало выраженной) таласемией.
ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Определение.
Иммунные гемолитические анемии характеризуются приобретенными изменением структуры мембраны эритроцитов, что вызывает появление в крови антител, вызывающих гемолиз эритроцитов.
МКБ-10: D59. - Приобретенная гемолитическая анемия
D59.0. - Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия
D59.1. - Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Этиология
По этиологии приобретенные иммунные гемолитические анемии подразделяются на идиопатические (неизвестной этиологии) и симптоматические, сопровождающие различные заболевания и не имеющие самостоятельного нозологического значения.
Симптоматические иммунные анемии чаще всего возникают у больных с гемобластозами, злокачественными опухолями, системными заболеваниями соединительной ткани, различными бактериальными и вирусными инфекциями, при лечении некоторыми медикаментами (ПАСК, рифампицин, тетрациклин, хинидин и др.).
В соответствии с природой гемолизирующих антител существуют изоиммунные, гаптеновые, аутоиммунные анемии. Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) имеют наибольшее клиническое значение.
В зависимости от серологической характеристики аутоантител различают несколько видов АГА:
· с неполными тепловыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;
· с тепловыми гемолизинами и внутрисосудистым гемолизом;
· с полными холодовыми агглютининами и внутриклеточным гемолизом;
· с двухфазными гемолизинами с внутрисосудистым (главным образом) и внутриклеточным гемолизом.
Патогенез.
В результате иммунной атаки на мембраны эритроцитов происходит гемолиз эритроцитов с выходом в кровь свободного гемоглобина, ферментов, калия. Гемоглобин может осаждаться в почечных канальцах, что является причиной возникновения почечной недостаточности при гемолитических кризах. Гемолиз приводит к возникновению неконьюгированной желтухи.
Клиническая картина.
Чаще всего встречается АГА с неполными тепловыми агглютининами. Эта форма АГА может быть идиопатической, но чаще она симптоматическая, возникает у больных с системной красной волчанкой, при лечении пенициллином, допегитом.
Начало болезни может быть острым или постепенным. В острых случаях внезапно возникает сильная боль в поясничной области, появляется выраженная общая слабость в сочетании с сердцебиением, одышкой. Повышается температура тела. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. Моча окрашивается в интенсивный темный цвет. Возникает гепатоспленомегалия без признаков нарушения портальной гемодинамики.
При постепенном начале, развертыванию АГА предшествуют субфебрильное повышение температуры тела, боли в животе небольшой интенсивности, артралгии. На этом фоне появляется и нарастает бледность, лимонно-желтая иктеричность кожных покровов. Цвет мочи, кала становится темным. Увеличивается селезенка, а иногда и печень.
Вариант АГА с тепловыми гемолизинами редко имеет острое начало. Типично постепенное развитие заболевания, первыми проявлениями которого бывают общая слабость, снижение физической и умственной трудоспособности, сердцебиения, одышка, усиливающиеся при физическом напряжении. У больных появляется бледность, желтушность кожных покровов. Моча приобретает черный цвет за счет выделения гемоглобина и гемосидерина. Выявляется гепатоспленоменалия. Этот вариант АГА может осложняется тромбозом периферических вен.
Реже встречается АГА с холодовыми поликлональными IgM-агглютининами. Она может возникать при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, микоплазменной инфекции. Заболевание обычно протекает в хронической форме. Патологическая чувствительность больных к охлаждению проявляется синдромом Рейно, холодовой крапивницей. Сильное охлаждение конечностей, лица, ушей может сопровождаться некрозами мягких тканей этих участков тела. Гемолитические кризы возникают только в холодные периоды года и не беспокоят больных летом. После переохлаждения у больных постепенно нарастают симптомы анемического синдрома (слабость, сердцебиения, одышка), возникают бледность, желтушность кожных покровов, моча становится черной. Селезенка и печень увеличиваются в объеме. При сильном переохлаждении возможен острый гемолитический синдром с быстро нарастающей анемией, высокой лихорадкой, болями в поясничной области, анурией.
Редко встречающаяся АГА с двухфазными гемолизинами наблюдается при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, при некоторых вирусных инфекциях, сифилисе, иногда беспричинно. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия провоцируется переохлаждением. Спровоцировать гемолитический криз можно искусственно, опустив на непродолжительное время стопы и кисти рук в ледяную воду. Вскоре после холодового воздействия появляются лихорадка с ознобом, тошнота, рвота, боли в животе, синдром Рейно. В течение 2-3 дней выделяется черная моча, появляется бледность, желтушность кожных покровов.
Диагностика и дифференциальный диагноз вариантов иммунных гемолитических анемий.
Лабораторное исследование крови при АГА демонстрирует пропорционально сниженные уровни эритроцитов и гемоглобина (нормохромная анемия). Выявляются выраженный ретикулоцитоз, полихроматофилия эритроцитов. В острой фазе заболевания регистрируются сфероциты и нормобласты, лейкоцитоз, умеренная тромбоцитопения.
В костном мозге наблюдается гиперплазия клеточных линий эритроцитарного ряда.
Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляются прямой пробой Кумбса.
О присутствии в крови больных тепловых гемолизинов судят по способности сыворотки такой крови вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. В этих случаях положительные результаты дает сахарозная проба. Наблюдают возникновение гемолиза эритроцитов донора в сыворотке больного с добавлением в нее сахарозы.
Для определения полных холодовых агглютининов сыворотку больных титруют в солевом растворе с эритроцитами донора. Уменьшая температуру раствора, наблюдают за появлением агглютинации. При тяжелом течении АГА агглютинация происходит при большем разведении эритроцитов и при более высокой температуре (200С и выше).
Диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основывается на выявлении двухфазных гемолизинов. С этой целью сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник, где при охлаждении происходит фиксация гемолизинов на поверхности эритроцитов (1-я фаза), а затем в термостат (370 С), где происходит стимулированный теплом гемолиз (2-я фаза).
План обследования.
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови на билирубин.
- Прямая проба Кумбса.
- Тесты на выявлении тепловых гемолизинов, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов.
Лечение.
Основным методом лечениям АГА с тепловыми антителами являются глюкокортикоиды. В острый период назначают 1-2 мг/кг в сутки, при улучшении состояния дозу снижают, доводя ее до поддерживающей - 5-10 мг в сутки. При умеренной анемии начальную дозу можно не поднимать выше 30-40 мг/сутки.
При неэффективности глюкокортикоидной терапии возникает необходимость в спленэктомии. Спленэктомия малоэффективна при гемолизиновой форме АГА с тепловыми антигенами.
При неэффективности или невозможности выполнения спленэктомии, а также с целью уменьшения дозы преднизолона назначают цитостатики: азотиоприн 100-200 мг/сутки, циклофосфамид 200 мг/сутки внутрь или циклофосфан 400 мг/сутки парентерально через день.
При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии исключают переохлаждение больного. Назначают прием преднизолона до 15-30 мг/сутки ежедневно и циклофосфамида 200 мг/сутки через день. Хороший эффект дают несколько сеансов плазмофереза.
Прогноз.
При вторичных АГА прогноз определяется характером течения основного заболевания. При идиопатической АГА с тепловыми антителами своевременно начатое лечение позволяет достигать стойкой ремиссии в большинстве случаев.