Реализация сестринского процесса при лейкозах является очень нелегкой задачей, требующей от медсестры высокого профессионализма, творческого потенциала, терпения.
Большое внимание должно уделяться выработке у пациента адекватной реакции на болезнь и лечение. Пациент и его родственники должны понять, что болезнь можно преодолеть или продлить жизнь, в значительной мере улучшив ее качество, только в трудной борьбе, требующей значительных усилий. Даже если нет возможности помочь пациенту в преодолении болезни, то он не должен чувствовать в словах и поступках медперсонала безысходности своего положения. Даже умирающим больным необходимо говорить о приближающемся кризисе в течение болезни, за которым ожидается улучшение состояния. В трудных условиях борьбы за жизнь пациенту очень важна психологическая поддержка со стороны родственников и медперсонала. Это может достигаться многократными доброжелательными беседами с больными, в которых могут приводится конкретные примеры выздоровления (с показом фотографий пациентов, их детей, родившихся после проведения лечения). К беседам можно привлекать пациентов, перенесших острый лейкоз несколько лет назад и находящихся на контрольном обследовании. Все это позволит вселить уверенность в положительном исходе лечения.
Учитывая снижение иммунитета и высокий риск развития инфекционных осложнений в результате депрессии кроветворения или развития постцитостатиче-ской аплазии, особое внимание медсестра уделяет режиму стерильности и ранней диагностике инфекционных осложнений.
При присоединении грибковой инфекции местно применяют противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, низорал), которые рекомендуется удерживать во рту после полоскания антисептиками, после чего в течение 30 мин воздержаться от приема пищи и жидкости.
С целью стерилизации кишечного содержимого у больных с агранулоцитозом назначают внутрь бисептол или растворы неадсорбируемых антибиотиков (гентамицин, ристомицин), противогрибковые антибиотики.
Первыми признаками развития кишечной инфекции являются появление шума «плеска» в животе, диарея. В этом случае не дают больному есть, переводят его на парентеральное питание. С этой целью используют растворы глюкозы с витаминами, белковые гидролизаты (нужно учитывать, что белковые гидролизаты плохо переносятся больными).
Препараты для парентерального питания вводят параллельно с раствором глюкозы очень медленно, из расчета 400-500 мл раствора за 8 часов. Лучше их вводить через подключичный катетер, так как непосредственное введение в периферические вены часто вызывает тромбофлебит.
Контролируя состояние кожного покрова, медсестра должна помнить, что появившаяся бледность кожи может свидетельствовать о начавшемся кровотечении или быть признаком развития анемии. В этом случае больному назначается общий анализ крови. Появление желтушной окраски кожи, потемнение мочи, могут быть признаками развития гепатита, гемолитической анемии. В этом случае назначается исследование биохимических показателей крови, маркеров гепатита В и С.
Появление свежих геморрагий указывает на развитие тромбоцитопении, опасной для жизни пациента. В этом случае двигательный режим ограничивается до палатного, так как опасная для жизни пациента может оказаться даже незначительная физическая нагрузка (поднятие тяжести, натуживание при дефекации, занятие физическими упражнениями) и назначается исследование уровня тромбоцитов.
При наблюдении за гемодинамическими показателями необходимо помнить, что снижение артериального давления (АД) и тахикардия могут быть единственными признаками внутреннего кровотечения (кровотечения из язв и эрозий желудочно-кишечного тракта). Также симптомами кровотечения могут быть рвота «кофейной гущей» или выделение при рвоте темно-вишневой или алой крови. Каловые массы могут напоминать деготь, а при низких кровотечениях они имеют цвет от темно-вишневого до алого. При возникновении данных симптомов необходимо обратить внимание на бледность кожи (побледнение кожи трудно заметить при искусственном освещении).
При первых признаках кровотечения необходимо срочно вызвать врача и начинать заместительную и гемостатическую терапию (медсестры отделений должны четко знать и соблюдать правила трансфузии крови и ее компонентов). У больного берется анализ крови для исследования уровня гемоглобина, эритроцитов.
Оптимальным считается размещение пациентов в отдельных стерильных боксах с индивидуальным туалетом и душем. Медперсонал и посетители должны входить в палату, надевая стерильный халат, шапочку, бахилы, маску, после обработки рук дезраствором.
При отсутствии возможности госпитализации в бокс пациент помещается в палату с наименьшим числом больных, среди которых не должно быть пациентов с признаками инфекции (высокая температура, насморк, кашель, боли в горле, диарея). Палата должна регулярно проветриваться, ежедневно проводится влажная уборка с дезинфицирующими средствами и проводится облучение бактерицидными лампами. Также ежедневно меняется постельное и нательное белье, а при загрязнении его компонентами крови, выделениями меняется немедленно. Доступ посетителей в палату должен быть ограничен, доступ лиц с признаками инфекции категорически запрещен.
Для профилактики и ранней диагностики развития инфекций, в том числе и молниеносных, необходимо активное наблюдение за больным с неоднократным посещением его, внешним осмотром и расспросом об изменении состояния. Измерение температуры проводится не менее двух раз в сутки. Особенно важно измерять температуру у пациентов без лихорадки, так как повышение температуры у них является грозным симптомом начала инфекционного процесса. При повышении температуры необходимо немедленно вызвать врача для решения вопроса о начале антибактериальной терапии. Причем антибиотики лихорадящим больным необходимо назначать как можно раньше, так как промедление чревато развитием пневмонии, сепсиса, инфекционно-токсического шока. Так же при появлении озноба или первым повышением температуры необходимо взять кровь на бактериологическое исследование. Кровь следует брать до начала антибактериальной терапии, так как при последующих посевах выявить возбудителя инфекции становится значительно труднее.
Больные с аплазией кроветворения подвержены бактериальным, вирусным, грибковым и другим инфекциям. Причем наиболее слабо защищены слизистые оболочки ротовой полости, кишечника. При проникновении инфекции через слизистую у пациентов часто возникают эрозивно-язвенные поражения, осложняющиеся кровотечениями, перфорацией. При поражении рта и пищевода у них отмечается выраженный болевой синдром.
Для профилактики поражения слизистых необходимо тщательно следить за чистотой полости рта пациентов и рекомендовать по возможности чистить зубы два раза в день мягкой зубной щеткой, поласкать рот растворами антисептиков (фурациллин, перекись водорода, настой ромашки) до 10-12 раз в сутки, особенно после каждого приема пищи. Больные должны употреблять только мягкую пищу, избегая употребления орехов, семечек, сухарей и другой твердой пищи.
При появлении эрозий необходимо обрабатывать слизистые масляными эмульсиями, содержащими анестетики (анестезин, новокаин), возможно применение масла облепихи, шиповника и других препаратов, способствующих регенерации ткани. Также больным назначаются витаминные препараты,
Выделения больного направляются в лабораторию для исследования на скрытую кровь.
Наблюдение за гемодинамическими показателями также важно у температурящих, пожилых и ослабленных пациентов, применяющих жаропонижающие и обезболивающие, антибактериальные препараты, так как на фоне их применения особенно при парентеральном введении может произойти резкое снижение температуры, падение АД с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В этом случае необходимо как можно быстрее начинать интенсивную терапию, включающую трансфузию растворов и кровезаменителей, кортикостероидов, кардиотоников и ингаляции кислорода.
Внезапная утрата сознания, неадекватное поведение пациента, появление шумного хрипящего дыхания, немотивированно глубокого сна, развитие парезов и параличей могут указывать на нарушение мозгового кровообращения, развитие нейролейкоза. В этом случае медсестра обеспечивает быстрый вызов врача. До прихода врача следит за дыханием, при угрозе асфиксии (рвота, западание языка) укладывает больного на бок, устанавливает воздуховод. Готовит все необходимое к люмбальной пункции.
Осуществляя медикаментозную терапию, медсестра должна помнить о необходимости ограничения подкожных и внутримышечных инъекций пациентам с угнетением кроветворения. При выполнении таких инъекций она должна тщательно осматривать места введения препаратов, так как возможно частое развитие постинъекционных абсцессов, требующих оперативного вмешательства. Для предотвращения подобных осложнений на инфильтраты в местах инъекций дважды в день накладывают полуспиртовые компрессы.
Очень осторожно следует вводить внутривенно цитостатические препараты, которые вызывают некроз при попадании в окружающие ткани. К таким препаратам относятся рубомицин, адриабластин, винбластин, винкристин. Их должна вводить только опытная медсестра строго внутривенно при полной уверенности, что игла находится в вене. При малейшем сомнении о месте расположения иглы от введения препарата целесообразно воздержаться и обратиться за помощью к более опытному коллеге. После введения препарата рекомендуется вторым шприцем или системой для капельного введения промыть иглу и вену изотоническим раствором натрия. Попадание таких лекарств мимо вены обычно вызывает чувство жжения. В этом случае введение немедленно прекращают, а место введения обкалывают 100-200 мл 0,5% раствора новокаина.
Геморрагические диатезы
Геморрагический диатез – это наклонность организма к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наблюдающимся как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм при различных по своей природе заболеваниях. При этом кровоточивость может быть или основным первичным проявлением болезни (гемофилия), или вторичным осложняющим течение какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, нефрит и т.д.).
Общепринятая в настоящее время классификация геморрагических диатезов (Баркаган З.С., 1988 г.) построена по патогенетическому принципу и предусматривает следующие группы:
1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии): идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа); симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, радиационные, медикаментозные, гиперспеленические при лейкозах).
2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии): гемофилия А, В, С; гипо- и афибриногенемия.
3. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии): геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); геморрагическая пурпура.
План обследования при геморрагических диатезах:
- общий анализ крови;
- исследование миелограммы – пунктата костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия);
- консультация гематолога;
- 2-х часовая термометрия;
- группа крови, резус-фактор;
- УЗИ печени, селезенки;
- консультация отоларинголога и др.
Гемофилия
Гемофилия – наследственная форма коагулопатий.
Этиология. При этом заболевании в одних случаях образование плазменного тромбопластина нарушается вследствие дефицита антигемофильного глобулина (VIII фактора), характерного для гемофилии типа А, в других случаях отмечается недостаток плазменного компонента тромбопластина (IX фактора), характеризующего гемофилию типа В. Гемофилия типа С обусловлена дефицитом плазменного предшественника тромбопластина (XI фактора).
По частоте доминирует гемофилия типа А (85-90%), тип В наблюдается в 10-15% случаев. Гемофилия С встречается в 2-3% случаев, весьма редко наблюдается гемофилия Д, обусловленная недостатком XII фактора (фактора Хагемана).
Гемофилия А является коагулопатией с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Гемофилией болеют мужчины, но передается она через женщин-кондукторов, точнее, через дочерей гемофилика его внукам.
Клинически гемофилия характеризуется возникновением кровотечений и кровоизлияний гематомного типа различной локализации как спонтанных, так и после травм – гемартрозы, кровоизлияния в мышцы, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, длительные послеоперационные кровотечения. Наиболее распространенными являются кровоизлияния в суставы. Повторяясь, они приводят к необратимым органическим изменениям ткани сустава, ограничению подвижности и развитию инвалидности.
У больных с врожденной формой отмечают преимущественно кровоизлияния в суставы, мышцы и другие мягкие ткани. В противоположность этому, у больных со спонтанно развившейся формой гемартрозы отмечают редко, характерно появление спонтанных гематом, тяжелой гематурии, кровоизлияний в мозг.
Диагноз гемофилия устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, генеалогических данных, результатов исследования показателей гемостаза:
− удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
− снижение прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII или IX ниже 50%.
Лечение
Небольшие порезы и царапины кровоточат столько же времени, сколько и у здорового человека. Обычно они не опасны. Глубокие порезы часто – но не всегда – будут кровоточить дольше обычного. Как правило, кровотечение можно остановить, зажав рану. Носовое кровотечение обычно можно остановить, если на пять минут зажать нос. При сильном длительном носовом кровотечении пациенту следует обратиться за медицинской помощью. Опасны раны головы, интенсивное кровотечение, полостные кровотечения, гемартрозы.
При кровотечении на фоне гемофилии показано в/в только струйное введение криопреципитата 20-40 ЕД/кг в сутки, антигемофильной плазмы и дефицитного фактора свертывания крови (VIII, IХ, ХI факторов). При наружном кровотечении наряду с антигемофилическими препаратами используется местное лечение: наложение тампонов из гемостатической губки, обработка кровоточащего участка тромбопластином, тромбином или охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты.
При гемартрозе желательно иммобилизировать сустав (в первые 3-5 дней), то есть наложить повязку, лучше эластичным бинтом. Не следует прикладывать к суставу холод или тепло. Такие манипуляции могут усилить кровенаполнение сустава. Кроме того, холод, прикладываемый к суставу, не уменьшит кровотечение, но усилит нарушение питания суставного хряща. Необходимо как можно раньше начать введение дефицитного фактора свертывания крови. При обширном гемартрозе необходима ранняя аспирация излившейся в сустав крови, которая не только купирует болевой синдром, но и уменьшает угрозу развития остеоартроза. В последующем реабилитация (УВЧ, ультразвук).
При экстракции зубов антигемофилические препараты вводят минимум 3 дня.
При массивных кровотечениях (особенно почечных): пульс-терапия преднизолоном 500-1000 мг в сутки 2-3 дня и антигемофилические препараты.
Строго противопоказаны противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота и др. НПВС, которые усиливают кровоточивость).
Учитывая то, что от брака больного гемофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы, профилактику распространения заболевания осуществляют путем определения пола плода во внутриутробном периоде. В случае обнаружения плода женского пола целесообразны аборты. При ином семейном анамнезе в отношении гемофилии женщинам не рекомендуется иметь детей, так как вероятность рождения больного гемофилией и женщины-кондуктора составляет 50%.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.
Все больные гемофилией должны находиться на диспансерном учете. Им выдается книжка-паспорт, где отражается форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, а также мероприятия по остановке кровотечения. Активная диспансеризация при гемофилии по месту жительства больного должна осуществляться один раз в 4 месяца.
Профилактика. С целью предупреждения угрожающих кровотечений больному следует отказаться как от физических перенапряжений, так и от излишней неподвижности, курения и употребления алкоголя. Опасны для больного простудные заболевания, колебания атмосферного давления. Дети, больные гемофилией, нуждаются в тщательном уходе и надзоре родителей и воспитателей. Это необходимо для ограждения их от возможных травм. Значительное внимание следует уделять зубам, сохраняя их от кариеса. Больной гемофилией должен заниматься лечебной физкультурой, т.к. мышечная работа способствует улучшению свертывания крови.